高驍雋, 李 燦

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腎病學(xué)科，吉林 延吉 133000）

長期透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelated blood stream infection，CRBSI）是由于帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC） 腔內(nèi)或血管內(nèi)部分感染播散至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥［1］，伴有寒戰(zhàn)和發(fā)熱等全身癥狀。上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）在維持性血液透析患者中較為常見， 多與凝血因子減少、血小板功能障礙、胃泌素的滅活障礙和胃腸黏膜受毒素的刺激等因素有關(guān)，此外，血液透析抗凝劑的應(yīng)用也是消化道出血的一大誘因［2］。UGB 以黑便、少量嘔血和貧血為主要特征［3］。CRBSI 并 發(fā)UGB 時，病 情 進 展 迅 速，患 者一般狀態(tài)差，易導(dǎo)致感染性休克等并發(fā)癥，引發(fā)多系統(tǒng)損傷及衰竭［4］，若不及時經(jīng)驗性救治，施以科學(xué)的診治策略，將嚴重危及患者生命。國內(nèi)外有關(guān)該類型疾病研究少有報道。本文作者收集1 例成功救治的CRBSI 并發(fā)UGB 致感染性休克患者的臨床特點、診治過程及應(yīng)對策略等資料，結(jié)合相關(guān)文獻進行回顧性分析，以提高臨床工作者對該類疾病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，57 歲，以“規(guī)律血液透析治療1年，排黑便2 周，發(fā)熱3 d”為主訴于2020年10月29日收入本院腎臟內(nèi)科。

1.2 患者既往史和治療情況患者既往3 歲時發(fā)現(xiàn)小兒麻痹癥，先后2 次行手術(shù)治療（具體不詳），跛行，需拄拐行走；22 歲時行扁桃體摘除術(shù)；痔瘡病史20 余年；高血壓病史1年余，血壓最高達170/100 mmHg， 現(xiàn)未口服降壓藥，自述血壓控制尚可。該患緣于1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)乏力，于本院腎臟內(nèi)科住院行相關(guān)檢查，診斷：慢性腎臟病5 期，腎性貧血，腎性骨病，高血壓2 級很高危；行頸內(nèi)靜脈長期血液透析置管術(shù)及自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，予以飲食調(diào)節(jié)、改善腎血流、糾正貧血及鈣磷代謝紊亂、控制血壓，血液透析及對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律透析治療，1 周3 次，每次4 h。

1.3 患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查患者入院前有排黑便2 周和發(fā)熱3 d 癥狀。病程中少量嘔血1 次，無咳嗽和咳痰，飲食及睡眠欠佳，24 h 尿量約350 mL。入院5 d 前于本院行胃鏡檢查（圖1），考慮胃潰瘍、性質(zhì)待查，反流性食管炎。入院查體：體溫39.5 ℃，血壓85/45 mmHg，脈搏120 min－1，血氧飽和度89%，呼吸30 min―1。意識模糊，貧血貌，皮膚黏膜干燥，瞼結(jié)膜略蒼白，四肢厥冷。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，左肺下野可聞及濕啰音。竇性心動過速，心音正常。導(dǎo)管出口部位有紅、腫、熱和痛，滲出膿性分泌物。入院輔助檢查：血氣分析，pH 值7.20，二氧化碳分壓（PaCO2）30 mmHg，血氧分壓（PaO2） 85 mmHg，碳酸氫根 離 子 （HCO3－） 10.6 mmol·L－1， 剩 余 堿（BE－） 15.3 mmol·L－1，乳酸5.5 mmol·L－1；血常規(guī)，紅細胞2.39×1012L－1、血紅蛋白55 g·L－1、紅細胞壓積19.40%、紅細胞平均體積69.5 fL、平均血紅蛋白量19.7 pg、平均血紅蛋白濃度284 g·L－1、中性粒細胞百分比84.20%、淋巴細胞百分比4.90%、嗜酸性粒細胞百分比0.1%、中性粒 細 胞 計 數(shù) 8.25×109L－1、 淋 巴 細 胞 計 數(shù)0.48×109L－1；血液生化，尿素氮33.3 mmol·L－1、肌酐1134 μ mol·L－1、尿 酸681.0 μ mol·L－1、鈉133 mmol·L－1、α-羥丁酸脫氫酶233 IU·L－1、乳酸脫氫酶388 IU·L－1、磷酸肌酸激酶785 IU·L－1、磷酸 肌 酸 酶 同 功 酶 94 IU·L－1、 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶64 U·L－1、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60 U·L－1、白蛋白32 g·L－1、清蛋白/球蛋白比值為1∶1、甘油三脂2.19 mmol·L－1、高密度脂蛋白膽固醇0.77 mmol·L－1、鈣1.88 mmol·L－1、胱抑素C 6.60 mg·L－1、超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白 200.30 mg·L－1； 甲 狀 旁 腺 激 素105 ng·L－1；免疫球蛋白G 18.20 g·L－1，補體C30.87 g·L－1； 降鈣素原大于100.00 μg·L－1；血沉63.0 mm·h－1；便潛血陽性。

圖1 CRBSI 并發(fā)UGB 患者入院5 d 前胃鏡圖像Fig. 1 Gastroscope images of patient with CRBSI and UGB 5 d before admission

1.4 臨床診斷該患者入院后診斷為CRBSI，UGB，感染性休克，慢性腎臟病5 期，腎性貧血，腎性骨病，急性腎損傷，急性心肌損傷，急性肝損害，代謝性酸中毒，高尿酸血癥，低鈉血癥，低蛋白血癥，血脂異常，胃潰瘍，反流性食管炎。

1.5 診治經(jīng)過根據(jù)患者病史、查體和輔助檢查結(jié)果，明確診斷?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，采導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)及藥敏。給予紅細胞B 型懸液3.5 U、5%葡萄糖注射液、注射用環(huán)磷腺苷葡胺和注射用泮托拉唑鈉等靜脈輸液，復(fù)方氨林巴比妥肌肉注射，經(jīng)皮試后給予注射用哌拉西林舒巴坦鈉5 g（每日2 次）靜脈輸液、注射用鹽酸萬古霉素10 mg·L－1與肝素鈉注射液封管等處理。首日給予抗休克、抗感染、控制上消化道出血、護腎、抗生素封管、對癥及支持治療。2020年10月30日，患者體溫38.7 ℃，血壓102/60 mmHg，血紅蛋白62 g·L－1，24 h 尿量500 mL，序貫器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA） 評分為9 分。當日外周血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果見表1，導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果見表2，結(jié)果均回報：金黃色葡萄球菌。藥敏試驗中青霉素耐藥，利奈唑胺敏感，且利奈唑胺對革蘭陽性（G+）球菌有良好的抗菌作用，又因當日患者感染指標仍較高，病情較重，故改用利奈唑胺抗感染［將注射用哌拉西林舒巴坦鈉5 g（每日2 次）改為利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（每日2 次）］，拔除長期透析導(dǎo)管，輸注去白細胞的紅細胞，重組人促紅素注射液，口服羅沙司他膠囊（100 mg）、骨化三醇膠丸（0.26 μg） 和乙酰半胱氨酸泡騰片（600 mg）等。2020年11月4日，患者體溫36.7 ℃，血壓120/70 mmHg，24 h 尿量700 mL，貧血貌。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白67 g·L－1，紅細胞壓積21.00%，血小板308×109L－1；血液生化：尿素氮19.9 mmol·L－1，肌酐920 μmol·L－1，尿酸471.0 μmol·L－1；降鈣素原20.91 μg·L－1；超敏C 反應(yīng)蛋白48.27 mg·L－1，SOFA 評分7 分。查體及輔助檢查示病情有所好轉(zhuǎn)，當日以成熟的自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）（圖2） 行血液透析治療4 h，無肝素，共超濾300 mL，并于此后住院期間規(guī)律透析。2020年11月12日，患者一般狀態(tài)較前改善，體溫36.5 ℃，血壓130/75 mmHg，24 h 尿量1200 mL，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白72 g·L－1、紅細胞壓積23.10%、血小板306×109L－1；血液生化：尿素氮13.1 mmol·L－1，肌酐577 μmol·L－1；降鈣素原1.36 μg·L－1； 超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白40.06 mg·L－1，SOFA 評分3 分。因患者一般狀態(tài)及感染指標改善，為減少發(fā)生利奈唑胺不良反應(yīng)及耐藥的可能性，在當前治療方案基礎(chǔ)上改用藥敏試驗敏感的頭孢西丁聯(lián)合左氧氟沙星抗感染：將利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（每日2 次）改為注射用頭孢西丁鈉2.0 g（每日2 次）與鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g（每日1 次）聯(lián)用。繼續(xù)系統(tǒng)治療3 d 后，患者一般狀態(tài)明顯改善，各項查體及輔助檢查結(jié)果指向病情好轉(zhuǎn)，血壓130/81 mmHg，血紅蛋白82 g·L－1，降鈣 素 原 降 至0.84 μg·L－1，肌 酐490 μmol·L－1，糞便顏色變淺，準予出院，出院后繼續(xù)行規(guī)律自體動靜脈內(nèi)瘺透析治療。

表1 CRBSI 并發(fā)UGB 患者外周血培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果Tab.1 Results of peripheral blood culture and drug sensitivity test in patient with CRBSI and UGB

表2 CRBSI 并發(fā)UGB 患者導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果Tab.2 Results of catheter secretion culture and drug sensitivity test in patient with CRBSI and UGB

圖2 CRBSI 并發(fā)UGB 患者使用的成熟自體AVF Fig. 2 Mature autogenous AVF in patient with CRBSI and UGB

2 討論

隨著我國血液透析患者數(shù)量的逐年增加，維持性血液透析所產(chǎn)生的問題也越來越引起人們的關(guān)注。CRBSI 和UGB 均為長期使用透析導(dǎo)管進行維持性血液透析的并發(fā)癥。近年來，因TCC 的廣泛使用，CRBSI 患者屢見不鮮［5］，其起病急、病情重，患者常因菌血癥、敗血癥或救治不及時而危及生命。UGB 同樣是維持性血液透析的常見并發(fā)癥，增加了慢性腎臟病患者的病痛和治療費用。而CRBSI 并發(fā)UGB 一旦出現(xiàn)，極易導(dǎo)致感染性休克、急性腎損傷、急性肝損傷、急性心肌損傷和代謝性酸中毒等嚴重并發(fā)癥，給患者的生命健康帶來巨大的威脅，也給醫(yī)務(wù)工作者的診治帶來更大的挑戰(zhàn)。

該患者能盡早進行血液透析治療、控制病情的原因之一，得益于前期已建立成熟的AVF。對于維持性血液透析的患者，AVF 是首選的血管通路，其具有感染機會較少、通暢率高、并發(fā)癥少、手術(shù)操作方便［6］、通路維持時間較長和對患者正常生活影響小等優(yōu)勢，因此符合建立AVF 適應(yīng)證的患者，且為其首選。也可在TCC 通路建立且病情穩(wěn)定后，擇期行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，待內(nèi)瘺成熟后，使用該通路繼續(xù)透析。然而，由于建立TCC 通路相較AVF 通路適應(yīng)證廣泛，因此TCC 被廣泛應(yīng)用［7］。而應(yīng)用TCC 通路的患者又常并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，使CRBSI 成為TCC 拔除和患者死亡的主要原因之一［8-10］。2012年1月—2016年12月安徽省某醫(yī)院血液凈化中心使用TCC 通路血液透析治療的146 例患者中有61 例患者發(fā)生CRBSI，感染率高達41.8%， 其中金黃色葡萄球菌占病原菌的40.3%［11］。若CRBSI 并 發(fā) 癥UGB 或 救 治 不 及 時，還可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙，嚴重危及患者生命。因此結(jié)合本病例，為預(yù)防發(fā)生CRBSI或TCC 失功后因無法在一定時間內(nèi)繼續(xù)血液透析而導(dǎo)致病情惡化，一般提倡在起始透析前1年［12］或建立TCC 通路后，評估患者血管及自身情況，選擇合適的時機，積極建立AVF 通路。提高AVF使用率，可有效改善患者預(yù)后。研究［13］表明：采用TCC 血液透析起始1年內(nèi)改為AVF 或人造血管移植內(nèi)瘺作為血管通路的患者，其死亡率明顯下降。另外，對于腎功能障礙感染性休克患者來說，必須早期確診，并進行及時有效的持續(xù)性腎臟替代治療［14］。本例患者入院時迅速進入休克期，肌酐值較高，全身感染較重，一般狀態(tài)差，應(yīng)立即拔除TCC［15］，而因其已建立AVF 并且通路成熟可以使用，仍可盡早行透析治療，使病情得以盡快控制和好轉(zhuǎn)。

本例患者入院時一般狀態(tài)差，感染較重，結(jié)合病史，查體，輔助檢查考慮為CRBSI。在經(jīng)驗性抗感染用藥后，根據(jù)血培養(yǎng)、導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗結(jié)果，改用利奈唑胺治療，該藥對G+球菌感染治療較為強效，即便對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也具有耐藥性低［16］、抗菌作用良好的特點，經(jīng)系統(tǒng)治療2 周后，該患者一般狀態(tài)及感染指標明顯改善，為減少不良反應(yīng)及耐藥的可能性，后期抗感染用藥方案改為藥物敏感試驗敏感、級別較低的抗菌藥物聯(lián)合治療。綜上所述，一旦考慮CRBSI 的可能，應(yīng)及時檢測外周血、導(dǎo)管分泌物病原菌及藥物敏感性［17］，掌握菌群及耐藥情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，合理選擇和應(yīng)用抗生素。對于感染性休克等病情危急的患者，在抗休克的同時及早行抗感染治療至關(guān)重要，因此除進行病原學(xué)檢查及血培養(yǎng)外，應(yīng)盡早按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病原因及流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，經(jīng)驗性選用適宜的抗菌藥物治療，并盡量選用級別較低的抗菌藥物，避免出現(xiàn)耐藥［18］。隨著治療進展，如經(jīng)驗治療效果和藥物敏感試驗結(jié)果，再調(diào)整抗感染方案或抗菌藥物級別，必要時可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，常會收到更好的療效。在本研究中還體會到，對于CRBSI 和感染性休克，除體溫、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白和血沉等指標外，降鈣素原作為CRBSI 嚴重程度及抗感染治療效果評估指標具有良好的相關(guān)性和靈敏度，在慢性腎臟病血流感染患者中有較高的診斷效能，與腎小球濾過率估值（estimated glomerular filtration rate，eGFR） 呈 負相關(guān)關(guān)系［19］。且降鈣素原能早期診斷和鑒別細菌感染，判斷全身感染的嚴重程度及預(yù)后［20］，使臨床工作者更好地判斷病情轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整治療方案。

消化道出血占維持性血液透析患者死亡原因的7.9%［21］。由于凝血因子減少、血小板功能障礙、胃泌素滅活障礙和胃腸黏膜受毒素的刺激等因素，均可引發(fā)維持性血液透析患者UGB 風(fēng)險，并且血液透析抗凝劑的應(yīng)用也是UGB 發(fā)生的一大誘因。因此根據(jù)患者UGB 風(fēng)險調(diào)整血液透析的抗凝劑用量或采用低相對分子質(zhì)量肝素及無肝素透析的考慮是必要的［22-23］。CRBSI 同樣可以使胃黏膜受到應(yīng)激性損傷、屏障破壞、潰瘍形成和凝血功能障礙，導(dǎo)致UGB 的發(fā)生和加重。

綜上所述，CRBSI 并發(fā)UGB 致感染性休克等并發(fā)癥為腎臟內(nèi)科危急事件，死亡率較高，通過回顧和分析該病例可總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，帶來思考與啟發(fā)，使醫(yī)務(wù)人員加深對其了解和重視，在臨床工作中面對類似事件施以更加科學(xué)的策略，使患者的病情得到及時有效的控制，改善預(yù)后。