付 聰, 楊 洋, 徐明圖, 秦澤盈, 李敬陽

（1. 吉林大學第一醫(yī)院心理衛(wèi)生科，吉林 長春 130021；2. 吉林大學第一醫(yī)院心血管內科，吉林 長春 130021；3. 吉林大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學教研室，吉林 長春 130021）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD） 是一種慢性的終身性疾病，疾病預后受多種因素影響，患者生命質量低下［1-2］。研究［3-6］表明：抑郁焦慮情緒困擾和社會支持水平是影響CHD 住院患者生命質量的重要因素。領悟社會支持是個體理解和感受到社會支持的程度，是個體主觀化和個人化的體驗，領悟社會支持水平低下是導致CHD 住院患者焦慮情緒困擾的預測因素［7］，上述因素是否與患者的生命質量低下有關少有報道。目前，關于CHD住院患者的生命質量相關影響因素缺少多維度和全面的分析，歐洲五維健康量表問卷（European Quality of Life-5 Dimensions，EQ-5D）［8］評估系統(tǒng)在我國應用嚴重不足，用來描述生命質量并將其轉換成效用值進行分析的研究更為少見。為進一步全面探索CHD 住院患者的生命質量現(xiàn)狀及影響因素，本研究采用EQ-5D 和直觀式健康量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估CHD 住院患者生命質量，并從一般人口學特征、心理困擾和實驗室指標3 個維度分別探討各因素對CHD 住院患者生命質量的影響，為提高患者生命質量并改善預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用方便取樣方法抽取2020年9月—2021年6月吉林大學第一醫(yī)院心血管內科符合納入標準和排除標準的CHD 住院患者作為研究對象。納入標準：①44～81 周歲的中老年患者；② 首 次 經(jīng) 冠 狀 動 脈 CT 血 管 成 像 （CT angiography， CTA） 或 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA） 檢查，明確診斷為CHD，結果顯示冠狀動脈狹窄大于50%；③能夠獨立、正確理解并填寫調查問卷；④自愿接受，知情同意。排除標準：①認知功能障礙、交流障礙；②患CHD 前明確診斷為精神疾?。ň穹至寻Y、焦慮癥和抑郁癥）；③并發(fā)其他嚴重的軀體疾病，包括肺部急性疾病、主動脈夾層和腦血管疾病急性期，嚴重的肝腎功能不全者。

1.2 資料收集方法對參與此次調查的2 名工作人員進行統(tǒng)一、規(guī)范化培訓，包括溝通方法、量表條目的解釋及評價標準。告知患者此次調查的目的及用途，并保證患者個人隱私不被泄露，取得患者知情同意。由調查人員宣讀統(tǒng)一指導語、填寫方法，要求如實填寫，不得與他人交流。填寫問卷時間為30 min，填寫完畢后由調查者統(tǒng)一檢查并收回，問卷于患者入院后7 d 內完成。共發(fā)放問卷380 份，回收有效問卷367 份，調查問卷有效應答率為96.5%。

1.3 調查工具①一般資料調查表：采用自編人口學問卷，包括性別、年齡、文化水平、家庭年均收入、慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┖筒涣际群茫ㄎ鼰熀褪染疲?等。②EQ-5D 包括了對健康相關生命質量的2 個測量系統(tǒng)： EQ-5D 的5 個維度和VAS直觀式健康量表，EQ-5D 系統(tǒng)包括行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適和焦慮/抑郁5 個維度，每個維度3 個水平，將測量結果轉換成我國常模的健康效用值用以描述生命質量。VAS 通常被稱為“歐洲五維健康溫度計（EQ-5D thermometer） ”，VAS 系統(tǒng)是一條長約20 cm 的垂直尺度，最上端刻度值為100，表示“心目中最好的健康狀況”，最下端刻度為0，表示“心目中最壞的健康狀況”，被調查對象根據(jù)當天的實際健康狀況在刻度表上標出最切合自己當天健康狀況的點，通過自評分用來衡量被調查人群的總體健康狀況。③領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）：該量表共12 個條目，每個條目采用1～7 分評分法，“極不同意”計1 分，“很不同意”計2 分，“稍不同意”計3 分，“中立”計4 分，“稍同意”計5 分，“很同意”計6 分，“極同意”計7 分。總分12～36 分表示低支持狀態(tài)，37～60 分表示中間支持狀態(tài)，61～84 分表示高支持狀態(tài)，α 信度系數(shù)為0.85［9］。 ④患 者 健 康 問 卷 抑 郁 量 表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：該量表以《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4 版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 4th ed，DSM-Ⅳ）對抑郁癥狀的描述編寫條目，評估患者近2 周的抑郁狀態(tài)水平，由9 個四分類條目構成，分 半 信 度 為0.732，α 系 數(shù) 為0.767［10］。⑤焦 慮 篩查 問 卷（General Anxitey Disdorde-7， GAD-7）：該量表以DSM-Ⅳ的診斷標準編寫條目，評估患者近2 周的焦慮狀態(tài)，由7 個四分類條目構成，重測信 度 為0.93，α 系 數(shù) 為0.94［11］。⑥匹 茲 堡 睡 眠 質量 指 數(shù) 量 表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：評估患者近1 個月的主觀睡眠質量，包括24 個條目、7 個組成因子，即主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙等?？偡址秶鸀?～5 分、6～10 分、11～15 分和16～21 分，分別代表很好、中等、一般和很差。分半信度系數(shù)為0.87［12］。⑦實驗室檢查：所有入選患者在入院第2 天清晨取空腹靜脈血作為標本，3000 r·min－1離心分離，10～15 min，取血清檢測， 采用化學發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌紅蛋白（myoglobin，Myo）水平，采用免疫比濁法檢測D-二聚體（D-dimer，D-D） 水平，微粒子免疫熒光分析法測定鈉尿肽（natriuretic peptide，BNP） 水平。 正 常 參 考 范 圍： cTnI 0～0.5 ng·L－1，Myo 0～70 ng·L－1， D-D 0～600 ng·L－1，BNP 0～100 pg·L－1。⑧影像學檢查：使所有入選患者在入院第2 天處于25 ℃的安靜環(huán)境中，于晨起1 h 后未進食狀態(tài)下行心臟彩超檢查，測定患者左心室舒張末期內徑 （left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），通過Simpson 法測量左心室射 血 分 數(shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）。 陽 性 參 考 范 圍： LVEDD≥50 mm，LVEF≥50%。

1.4 統(tǒng)計學分析采用Stata 14.0 和SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。EQ-5D 效用值符合非正態(tài) 分 布 特 征， 以M ［Q ?， Q ?］ 表 示， 采 取Wilcoxon 秩和檢驗或Kruskal-WallisH檢驗進行單因素分析，將單因素分析結果中P＞0.05 的變量剔除，其余變量進行Tobit 回歸模型多因素分析，由于EQ-5D 最大值為1，具有較強的“天窗效應”，故對CHD 住院患者EQ-5D 的影響因素分析采用Tobit 逐步回歸模型。VAS 評分符合正態(tài)分布，以-±s表示，采用t檢驗或單因素方差分析，VAS 影響因素分析采用一般線性回歸模型多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CHD 住院患者的一般人口學特征367 例CHD 住院患者中男性152 例，女性215 例。文化水平、收入和婚姻狀況等人口學特征見表1。

2.2 CHD 住院患者生命質量經(jīng)Kruskal-WallisH法檢驗，結果顯示：CHD 住院患者EQ-5D 健康效用值呈偏態(tài)分布，以M［Q?，Q?］表示，CHD住院患者EQ-5D 健康效用值為0.78 ［0.24，1.00］。而CHD 住院患者的EQ-VAS 評分呈正態(tài)分布，CHD 患者EQ-VAS 的評分為（65±22）分。

2.3 生命質量相關影響因素單因素分析EQ-5D效用值符合偏態(tài)分布， 具有截取特征， 故以M （Q3－Q1） 表 示，采 用Wilcoxon 秩 和 檢 驗 和Kruskal-WallisH檢驗。單因素分析結果顯示：不同的文化水平、婚姻狀況、抑郁情緒困擾和D-D 水平的CHD 住院患者生命質量EQ-5D 的健康效用值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。多組數(shù)據(jù)進行事后兩兩比較，不同文化水平事后檢驗結果顯示：大學文化水平CHD 住院患者的生命質量分別大于文盲（P＜0.01）、小學文化（P＜0.01）和初中文化（P＜0.01）；不同婚姻狀況事后兩兩比較檢驗結果顯示：喪偶的CHD 住院患者生命質量分別小于未婚（P＜0.01）和已婚（P＜0.01）；不同抑郁情況事后兩兩比較檢驗結果顯示：無抑郁的CHD 住院患者生命質量分別大于有抑郁癥狀（P＜0.01）、明顯抑郁（P＜0.01） 和重度抑郁（P＜0.01）。

VAS 評分符合正態(tài)分布，單因素分析結果顯示：不同婚姻狀況、抑郁情緒困擾、睡眠質量和LVEDD CHD 住院患者VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；多組數(shù)據(jù)事后兩兩比較，不同婚姻狀況事后檢驗結果顯示：喪偶的CHD 住院患者VAS 評分分別小于未婚CHD 住院患者（P＜0.01）和已婚CHD 住院患者（P＜0.01）；不同抑郁情況CHD 住院患者事后檢驗顯示： 無抑郁的CHD 住院患者VAS 評分分別大于有抑郁（P＜0.01）、明顯抑郁（P＜0.01） 和重度抑郁（P＜0.01）癥狀CHD 住院患者。不同睡眠質量CHD 住院患者事后檢驗顯示：睡眠質量非常差的CHD 住院患者VAS 評分分別小于睡眠質量一般（P＜0.01） 和睡眠質量好CHD 住院患者（P＜0.01），生命質量相關影響因素單因素分析結果見表1，賦值情況見表2。

表1 CHD 患者生命質量EQ-5D 健康效用值和VAS 主觀評分相關因素單因素分析Tab. 1 Univariate analysis on EQ-5D health utility values and VAS subjective scores of life quality-related factors in CHD patients

表2 CHD 患者EQ-5D 健康效用值以及VAS 多因素分析變量賦值情況Tab. 2 Health utility values of EQ-5D and variable assignment of VAS multivariate analysis in CHD patients

2.4 生命質量相關影響因素的多因素分析將上述生命質量EQ-5D 的健康效用值單因素分析中的相關因素納入Tobit 多因素分析，結果顯示：文化水平、婚姻狀況、抑郁情緒困擾和D-D 水平是研究對象生命質量健康效用值評分的獨立影響因素。結果顯示：與大學學歷CHD 住院患者比較，文盲（P＜0.01，95%CI：－0.24～－0.06）、小學文化（P＜0.01，95%CI：－0.28～－0.11）和初中文化（P＜0.01，95%CI：－2.22～－0.03） CHD 住 院患者生命質量EQ-5D 的健康效用值較低；與喪偶的CHD 住院患者比較，未婚（P＜0.01，95%CI：0.07～0.33） 和已婚（P＜0.01，95%CI：0.05～0.21） CHD 住院患者的EQ-5D 的健康效用值較高；與非抑郁的CHD 住院患者比較，有抑郁癥狀（P＜0.01，95%CI：－0.16～－0.05）、明顯抑郁癥狀（P＜0.01，95%CI：－0.21～－0.08） 和嚴重 抑 郁 （P＜0.01， 95%CI：－0.27～－0.13）CHD 住院患者的EQ-5D 的健康效用值較低；各項實驗室檢測指標中，與高水平D-D 的CHD 住院患者比較，低水平的D-D（P＜0.01，95%CI：－0.11～0.02）CHD 住院患者生命質量EQ-5D 的健康效用值較低。

將生命質量VAS 評分單因素分析中有統(tǒng)計學意義的自變量納入一般線性回歸模型多元回歸分析中，婚姻狀況（P＜0.01，95%CI：－8.12～－2.38）、抑郁情緒困擾（P＜0.01，95%CI：－7.68～－3.72）、睡眠質量（P＜0.01，95%CI：－7.59～－2.18）是研究對象生命質量VAS 評分的獨立影響因素，不同婚姻狀況對生命質量VAS 有影響，其中，喪偶CHD 住院患者的VAS 評分最低。隨著情緒困擾中抑郁癥狀評分和睡眠質量指數(shù)升高，其生命質量VAS 評分明顯降低。Tobit 多因素分析結果見表3，一般線性回歸模型多因素分析結果見表4。

表3 CHD 患者EQ-5D 健康效用值影響因素Tobit 回歸模型多因素分析Tab. 3 Tobit regression model multivariate analysis on influencing factors of EQ-5D health utility value in CHD patients

表4 CHD 患者生命質量VAS 主觀評分影響因素一般線性回歸模型多因素分析Tab. 4 Multivariate analysis of influencing factors of subjective scores of life quality VAS in CHD patients by general linear regression model

續(xù)表

續(xù)表

3 討論

本研究針對CHD 住院患者，從患者的一般人口學特征、心理困擾和實驗室及影像學檢查3 個維度分別探討影響患者生命質量的相關因素。研究結果表明：CHD 住院患者的生命質量受患者的文化水平的影響，與以往研究［13］結果一致，即患者的文化水平越高生命質量越好，高學歷患者對疾病的發(fā)生發(fā)展有著全面的了解，更容易接受健康理念，并主動配合進行有效的預防和康復，進而改善生命質量。研究［4］表明：離婚或喪偶的調查對象生命質量較低。本研究結果表明：喪偶的CHD 住院患者生命質量相對低下，說明良好的婚姻質量可以使患者從婚姻關系中獲得更多的生理護理、精神慰藉和情感支持，進而對其生命質量產(chǎn)生影響。

CHD 住院患者的生命質量影響因素分析結果表明：在心理困擾方面，患者的生命質量與抑郁情緒困擾有關，抑郁情緒困擾是研究對象EQ-5D 健康效用值和VAS 評分的獨立影響因素，與以往研究［2，14］結果一致，CHD 住院患者生命質量隨著情緒困擾中抑郁癥狀評分升高而明顯降低，抑郁癥狀導致的消極悲觀認知模式影響患者的治療信心和積極康復的動力，抑郁癥狀伴隨的疲乏無力加重了患者的精神痛苦和軀體感受，影響生命質量。另外，睡眠質量與CHD 住院患者的生命質量相關，睡眠質量是研究對象生命質量VAS 評分的獨立影響因素，睡眠障礙使患者得不到充分的休息和放松，也會間接導致更多的憂慮和軀體不適癥狀，甚至加重病情。睡眠質量越差，其主觀感覺舒適度和生命質量越差，及時干預調整不僅有利于臨床癥狀的改善，也會提高患者的生命質量［15-16］。

領悟社會支持與社會支持不同，是一種主觀的體驗，是在社會活動中被尊重、理解、支持的情緒體驗和滿意程度［17］。本研究結果表明：CHD 住院患者的生命質量與領悟社會支持不存在相關性，領悟社會支持水平對CHD 住院患者生命質量無明顯影響。研究［18-20］表明：社會支持程度影響CHD 住院患者的生命質量，提高社會支持水平有利于患者采取積極應對方式，改善生命質量。因此，無論CHD 住院患者是否對現(xiàn)有的社會支持水平感到滿意、是否能獲得被尊重和被理解的體驗，只要積極參與社會活動，主動利用社會資源，就可能對患者的生命質量產(chǎn)生積極影響［21］。

實驗室和影像學檢查指標對CHD 住院患者生命質量的影響因素分析結果表明：D-D 水平是研究對象生命質量健康效用值評分的獨立影響因素，高水平D-D 與CHD 的發(fā)生相關，其代表疾病的嚴重程度［22］，也是預測患者生命質量低下的重要指標。因此需要長期密切關注這一生理指標的變化，及時調整治療方案。Myo 和cTnI 標志心肌細胞損傷嚴重程度，BNP 反映冠心病危重程度的重要指標［23］，以及評價心臟功能及心臟是否擴大的指標LVEDD在本研究中均未證實與CHD 住院患者的生命質量相關。LVEF 是判斷心臟功能和心力衰竭類型的重要指征之一，本研究未發(fā)現(xiàn)LVEF 指標異常對CHD 住院患者生命質量的影響，與以往研究［3］結果不同，研究表明：LVEF 降低表明心臟功能的明顯下降，是影響CHD 住院生命質量的危險因素，這一結果是否與研究對象為首次確診、病程短、并發(fā)癥少和病情較輕有關，需進一步擴大樣本深入研究。

綜上所述，疾病的嚴重程度及各項生理指標的惡化，并不是影響CHD 住院患者生命質量的唯一因素。患者的文化水平、婚姻狀況及情緒困擾，尤其是抑郁的嚴重程度和睡眠質量是影響生命質量的獨立危險因素。在臨床治療和護理中，需要積極關注、發(fā)現(xiàn)并予以及時的診斷、評估、監(jiān)測和系統(tǒng)的治療。本研究結果進一步闡述了在心理、生理和社會學的3 個維度進行整體治療和康復的重要意義。在未來的研究中，需要進一步追蹤隨訪患者的病情變化和病情的進展情況，進行縱向研究，進一步探討病情復發(fā)、心血管事件發(fā)生及導致生命質量下降的相關因素，為CHD 的醫(yī)療和護理實踐、促進心身健康，提高生命質量提供理論指導。