劉巧斌, 程 玲, 葉圓圓, 孫 鳴, 李友筑

（1. 中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361003；2. 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361003）

男性生育力的下降是造成男性不育的主要因素，而精液質(zhì)量是評(píng)估男性生育力的重要指標(biāo)［1-2］。在過去四十年間，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于全球多個(gè)地區(qū)精 液 質(zhì) 量 的 變 化 進(jìn) 行 了 研 究， MISHRA 等［3］研究結(jié)果顯示過去37年印度男性的精液質(zhì)量呈下降趨勢，ROLLAND 等［4］研究顯示：法國男性患者過去20年間精液質(zhì)量降低，陳涓涓等［5］對(duì)2012—2016年云南省4479 例不孕癥男性患者精液質(zhì)量研究結(jié)果顯示部分精液參數(shù)下降趨勢明顯，劉琳等［6］通過對(duì)甘肅地區(qū)1705 例不育門診男性患者精液質(zhì)量及影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：患者年齡、民族、地區(qū)和環(huán)境因素可能造成精液質(zhì)量下降。本研究選取4190 例男性不育患者，從患者年齡、檢測年份、禁欲天數(shù)和檢測季節(jié)等多方面對(duì)患者精液質(zhì)量進(jìn)行分析，探討不育患者精液質(zhì)量的變化趨勢和影響因素，為男性生育力的降低趨勢提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月就診于中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心和廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的4190 例男性不育患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①婚后1年或以上未采取任何避孕措施，性生活正常的不孕夫妻的不育男性患者；②第1 次接受體外受精-胚胎移 植（in vitrofertilization-embryo trasfer， IVFET）/卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 的不孕夫妻。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身疾病、已知嚴(yán)重慢性疾病、促性腺激素性性腺功能減退癥、接受化療藥物或放療、睪丸腫瘤和精索靜脈曲張等泌尿系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院和廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集

患者禁欲2～7 d，在取精室采用手淫法采集標(biāo)本，精液射入一次性寬口塑料取精杯中，置于37 ℃水浴箱中待液化后進(jìn)行檢測，1 h 內(nèi)完成精液分析。

1.3 標(biāo)本分析

按 照 世 界 衛(wèi) 生 組 織 （World Health Organization，WHO）《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》（第5 版）的要求，檢測精液外觀、體積、黏稠度、凝集度、液化時(shí)間和pH 值；采用北京穗加計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)（Computer-Aided Semen Analysis System，CASA） 分析精子濃度、精子總數(shù)、 精子總活動(dòng)率［前向運(yùn)動(dòng)精子（progressively motile sperm，PR）和非前向運(yùn)動(dòng)精子（non-progressively motile sperm，NP）］；采用深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司的精子染色液進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)分析（Diff-Quick 染色法），計(jì)算正常形態(tài)精子百分率（正常形態(tài)精子百分率=正常形態(tài)精子數(shù)/計(jì)數(shù)的精子總數(shù)×100%）。

1.4 分 組

按檢測年份分為2017年、2018年和2019年3 個(gè)組別；按患者年齡分為≤25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～40 歲和≥41 歲5 個(gè)組別；按禁欲時(shí)間分為2～3 d、4～5 d 和6～7 d 3 個(gè)組別；按檢測季節(jié)分為春季（3－5月份）、夏季（6－8月份）、秋季（9－11月份）、冬季（12月份－次年2月份）4 個(gè)組別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。精液參數(shù)為偏態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。不同分組（年份分組、年齡分組、禁欲天數(shù)分組和檢測季節(jié)分組）的組間差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的組別采用Nemenyi 檢驗(yàn)和Bonferroni 校正法進(jìn)行組間兩兩比較。同時(shí)采用多元線性回歸分析來檢查風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)精液參數(shù)的影響，將精液參數(shù)的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值作為因變量，將可能的影響因素作為自變量，將不同分組轉(zhuǎn)化為啞變量進(jìn)行回歸分析。進(jìn)入回歸模型的自變量，①年齡組：≤25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～40 歲、≥41 歲，以≤25 歲為參考組；②禁欲時(shí)間：2～3 d、4～5 d 和6～7 d，以2～3 d 為參考組；③季節(jié)：春季、夏季、秋季和冬季，以春季為參考組。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

3年共檢測4190 例，患者平均年齡（31.81±5.55） 歲，患者精液量、精液pH 值、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率的中位數(shù)分別為3.0 mL、7.3、47.0×106mL－1、139.3×106/每次射精、75.0%、53.0%和3.4%。見表1。

表1 4190 例男性不育患者精液總體參數(shù)Tab.1 Total parameters of semen of 4190 patients with male infertility

2.2 不同分組患者精液參數(shù)

2.2.1 患者分組 按患者精液檢查年份、患者年齡、禁欲天數(shù)和檢查季節(jié)分組，分別計(jì)算各組患者的精液參數(shù)并進(jìn)行比較。不同檢查年份患者組間精液參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者不同年齡分組中，精子總活動(dòng)率和正常形態(tài)精子百分率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同禁欲天數(shù)分組中，精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動(dòng)率和PR 在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同檢查季節(jié)分組中，精子濃度、精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 兩兩比對(duì) 對(duì)表2 中P＜0.05 的組別采用Nemenyi 檢驗(yàn)方法進(jìn)行組間兩兩比較， 通過Bonferroni 校正法調(diào)整顯著性值（P值），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。①不同檢測年份組。不同檢測年份組間精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率在2017—2019年間呈逐年下降趨勢。見表3。②患者不同年齡組?！?1 歲組與31～35 歲組患者精子總活動(dòng)率、精子正常形態(tài)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、≥41 歲組患者與26～30 歲組患者精子總活動(dòng)率、精子正常形態(tài)百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、≥41 歲組患者與≤25 歲組患者精子總活動(dòng)率和精子正常形態(tài)百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。③患者不同禁欲天數(shù)組。患者不同禁欲天數(shù)組間精子濃度和精子總數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），精子濃度和精子總數(shù)隨禁欲時(shí)間延長呈上升趨勢。 患者禁欲6～7 d 組與禁欲4～5 d 組患者PR 和精子總活動(dòng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者禁欲6～7 d 組與禁欲2～3 d 組PR 和精子總活動(dòng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。④不同檢測季節(jié)組。秋季與春季組患者精子濃度、精子總活動(dòng)率、PR 和精子正常形態(tài)百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表2 不同分組男性不育患者精液參數(shù)Tab.2 Semen parameters of male infertility patients in different groups [M(P25,P75)]

表3 不同年份組男性不育患者精液參數(shù)比較Tab.3 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different year groups

表4 不同年齡組男性不育患者精液參數(shù)比較Tab 4 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different age groups

表5 不同禁欲天數(shù)組男性不育患者精液參數(shù)比較Tab.5 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different abstinence groups

表6 不同季節(jié)組男性不育患者精液參數(shù)比較Tab. 6 Comparison of semen parameters of male infertility patientsbetween different seasonal groups

2.3 多元線性回歸分析法分析男性不育患者精液參數(shù)

與精液參數(shù)相關(guān)的各種因素的調(diào)整回歸系數(shù)和P值見表7，列出的系數(shù)被轉(zhuǎn)換回原始測量值，以反映與參考值的相對(duì)差異。不同年齡組患者精液參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；禁欲天數(shù)與精子濃度和精子總數(shù)相關(guān)；季節(jié)變化與精子總數(shù)、PR+NP 和PR 有關(guān)聯(lián)。

表7 多元線性回歸分析法分析男性不育患者精液參數(shù)的影響因素Tab.7 Analysing the influencing factors of semen parameters in male infertility patients with Multiple linear regression analysis

3 討論

精液質(zhì)量是評(píng)估男性生育力、反映男性生殖健康的重要指標(biāo)，近年來，全球范圍內(nèi)男性生育力和精液質(zhì)量的下降被越來越多的學(xué)者所關(guān)注［7-8］。本研究通過對(duì)4190 例男性不育患者的精液質(zhì)量和影響因素進(jìn)行研究，分析精液參數(shù)的總體情況和變化趨勢。

本研究中，患者精液體積、精液pH 值、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率的中位數(shù)分別為3.0 mL、7.3、47.0×106mL－1、 139.3×106/每 次 射 精、 75.0%、53.0% 和3.4%，與《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》 第5 版給出的參考范圍（體積＞1.5 mL、pH 值＞7.2、精子濃度＞15×106mL－1、精子總數(shù)＞39×106/每次射精、PR+NP＞40%、PR＞32%、正常形態(tài)精子百分率＞4%） 比較，約36.49%的精液符合正常精液標(biāo)準(zhǔn)。除正常形態(tài)精子百分率外，其余精液參數(shù)的中位數(shù)大于參考值，表明本地區(qū)患者因精子畸形率而致不育的可能性增高。

對(duì)患者按照檢查年份、患者年齡、禁欲天數(shù)和檢查季節(jié)分組后檢測精液參數(shù)，發(fā)現(xiàn)年份組各參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年份組間精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率在2017—2019年呈逐年下降趨勢，與陳涓涓等［5］的研究結(jié)果有所不同，可能是由于地域而導(dǎo)致患者精液參數(shù)的差異，而這些區(qū)域差異可能是生活方式、環(huán)境因素和遺傳變異綜合作用的結(jié)果。大量的環(huán)境因素會(huì)污染空氣、飲用水和食物，直接改變男性性腺的細(xì)胞毒性，破壞血睪屏障或雄激素的生物合成和作用，導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，隱睪、尿道下裂和睪丸癌等睪丸發(fā)育不良綜合征的發(fā)病率升高［9-12］。同時(shí)，環(huán)境因素還可能破壞關(guān)鍵基因或通過干擾表觀遺傳程序改變基因表達(dá)，影響精子生成［13］。此外不規(guī)律的生活習(xí)慣和精神壓力過大等也會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)量下降［14］。

關(guān)于年齡對(duì)于精液參數(shù)的影響，學(xué)者們有不同的研究結(jié)果，有學(xué)者認(rèn)為由于年齡增長可能使精子DNA 破壞增加、而DNA 碎片率增高可導(dǎo)致精子活力下降［15-17］，但在本研究結(jié)果中，≥41 歲組與31～35 歲組、≥41 歲組與26～30 歲組、≥41 歲組與≤25 歲組精子總活動(dòng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而≥41 歲組與36～40 歲組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精子總活動(dòng)率并非隨患者年齡增長呈下降趨勢，而是呈不穩(wěn)定趨勢。其他精液參數(shù)在不同年齡組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

禁欲天數(shù)對(duì)于精液質(zhì)量可產(chǎn)生影響，本研究結(jié)果顯示：精液量、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動(dòng)率和PR 在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同禁欲天數(shù)組精子濃度和精子總數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精子濃度和精子總數(shù)隨禁欲時(shí)間延長呈上升趨勢，精子活力隨禁欲時(shí)間延長呈下降趨勢，這與多數(shù)研究［18-20］結(jié)果一致。也提示進(jìn)行精液分析時(shí)，需要考慮禁欲時(shí)間帶來的影響。本研究結(jié)果顯示禁欲天數(shù)與正常形態(tài)精子百分率間無關(guān)。

不同檢測季節(jié)分組中，與春季組比較，秋季組患者精子濃度、精子總活動(dòng)率、PR 和精子正常形態(tài) 百 分 率 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （P＜0.05）。LEVITAS 等［21］和ZHANG 等［22］研 究 結(jié)果 顯 示：夏季患者精子濃度明顯低于其他季節(jié)。本研究結(jié)果未顯示夏季男性不育患者精子濃度較其他季節(jié)明顯降低，可能是由于廈門地區(qū)的氣溫長期處于較為溫暖的溫度，四季間的溫度差異小，而使精子參數(shù)變化較小。

綜上所述，通過對(duì)本地區(qū)4190 例男性不育患者的精液質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)患者精子濃度、精子總活動(dòng)率、PR 和正常形態(tài)精子百分率呈逐年下降趨勢，年齡、禁欲天數(shù)和檢測季節(jié)可導(dǎo)致精液參數(shù)的變化。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于精液質(zhì)量的持續(xù)觀察和深入研究，以改善患者精液質(zhì)量，提高生育力，進(jìn)一步了解不孕不育的病因和指導(dǎo)患者個(gè)體化治療。