周 輝

肛瘺是由肛管或直腸與肛周皮膚之間形成的一種感染性通道，被分為內(nèi)口、瘺管和外口三部分，伴或不伴肛周膿腫，是一種臨床常見但較難徹底治療的疾病[1-2]。肛瘺好發(fā)于男性，男女比例約為2∶1，對病人的日常生活有較大影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大便失禁和/或惡變等[3]。目前，外科手術(shù)仍是肛瘺治療的一線方案，術(shù)前明確瘺管分支走行及其與周圍組織關(guān)系對于手術(shù)方式制定、手術(shù)成功率及病人預(yù)后有重要影響[4]。近年來，磁共振成像在肛瘺術(shù)前診斷中的價(jià)值已被國內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)可[5-6]。MRI檢查序列繁多，目前較為常用的是T2WI脂肪抑制序列、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列或MRI增強(qiáng)序列等，然而不同磁共振序列對于肛瘺的診斷價(jià)值目前尚無統(tǒng)一意見[7]。因此，本文回顧性分析43例肛瘺病人的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)一步探討不同成像序列在顯示肛瘺主要征象中的臨床價(jià)值，以期提高臨床肛瘺的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院2019年9月至2021年4月經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的肛瘺病人的術(shù)前臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3周內(nèi)均行MRI掃描；術(shù)后均手術(shù)病理確診為肛瘺，且臨床影像學(xué)資料完整；影像學(xué)圖像質(zhì)量符合診斷要求。最終共計(jì)43例病人納入本研究，其中男37例，女6例，年齡12～74歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛周腫痛、肛周瘺口，其中21例瘺管內(nèi)有膿性分泌物、10例伴有膿腫、1例膿腫內(nèi)合并積氣、11例瘺管外口區(qū)伴有軟組織水腫。

1.2 方法 納入本研究的病人均采用同一型號MRI掃描儀和固定的序列參數(shù)進(jìn)行檢查。

1.2.1 檢查儀器 西門子MAGNETOM Avanto1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，18通道體部線圈聯(lián)合腹部線圈。

1.2.2 檢查方法 (1)掃描時(shí)采用仰臥位，頭先進(jìn)，以恥骨上緣水平為磁場中心；利用體部線圈壓迫病人腹部，以減輕腹式呼吸偽影干擾；軸位和冠狀位掃描定位線分別垂直和平行于肛管中心線；部分病人根據(jù)病變走行的特定位置對掃描方案進(jìn)行調(diào)整。(2)掃描序列包括：軸位T1WI、T2WI、T2WI-FS、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI，b=1 000×10-3mm2/s)和T1WI-FS增強(qiáng)掃描；冠狀位T2WI、T2WI-FS和T1WI-FS增強(qiáng)掃描；矢狀位T2WI-FS和T1WI-FS增強(qiáng)掃描；增強(qiáng)掃描方案為經(jīng)肘靜脈以2.0 mL/s的速率團(tuán)注對比劑Gd-DTPA 0.2 mmol/kg，注射對比劑后60 s后行軸位、冠狀位和矢狀位T1WI-FS掃描。各序列掃描具體參數(shù)見表1。

表1 MRI掃描參數(shù)

1.3 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容 由2名具有10年以上腹部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生通過雙盲的方式對病人的MRI圖像進(jìn)行觀察，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，則由另一名更高級職稱醫(yī)生進(jìn)行再次診斷，最終達(dá)成一致意見。重點(diǎn)觀察并記錄T2WI、T2WI-FS、T1WI-FS增強(qiáng)序列的所有圖像上的肛瘺內(nèi)口、外口、主瘺管(含膿腫)和繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管的檢出情況。肛瘺分型則根據(jù)Parks分型法，分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。參考Hori提出的4分量表[8]，以及內(nèi)口和瘺管(主瘺管、繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管)的輪廓、邊緣，以及它們與括約肌的關(guān)系，將各序列對于肛瘺的內(nèi)口和瘺管顯示的清晰度評分，共分為4分：1分，可能不是瘺管或內(nèi)瘺；2分，不確定；3分：可能有瘺管或內(nèi)瘺，但不明確；4分，明確且清晰的顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 本研究43例病人中，17例為復(fù)雜性肛瘺，26例為單純性肛瘺；手術(shù)共發(fā)現(xiàn)瘺管56個(gè)(包括5個(gè)分支瘺管)，內(nèi)口共51個(gè)，外口共53個(gè)，其中有3只瘺管外口為盲端；31例為活動性肛瘺，其中21例瘺管內(nèi)有膿性分泌物，10例伴有膿腫，1例膿腫內(nèi)合并積氣，11例瘺管外口區(qū)伴有軟組織水腫。參考Parks分型法，本研究中，括約肌間型20例(46.5%)、經(jīng)括約肌型18例(41.9%)、括約肌上型1例(2.3%)，括約肌外型4例(9.3%)。

2.2 3種序列對于肛瘺重要特征的診斷分析 進(jìn)一步分析T2WI、T2WI-FS、T1WI-FS增強(qiáng)序列對于肛瘺內(nèi)口(共51個(gè))、主瘺管(含膿腫)(共61個(gè))和繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管(共43個(gè))的診斷情況。3種掃描序列對主瘺管(包括膿腫)的診斷正確率如下，T2WI為96.7%(59/61)、T2WI-FS為95.1%(58/61)、T1WI-FS增強(qiáng)為96.7%(59/61)，3組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在肛瘺內(nèi)口診斷方面，T2WI和T1WI-FS增強(qiáng)序列的準(zhǔn)確率均為98.0%(50/51)、T2WI-FS為86.3%(44/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管的診斷方面，T2WI和T2WI-FS的準(zhǔn)確率均為76.7%(33/43)，T1WI-FS增強(qiáng)為95.3%(41/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 3種MRI序列對于肛瘺重要特征的診斷分析[n;百分率(%)]

2.3 3種序列對于肛瘺重要特征的清晰度評分 對于3種掃描序列對肛瘺的顯示的情況進(jìn)行分析，3種掃描序列對于肛瘺內(nèi)口和瘺管顯示的清晰度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(見圖1、表3)。

表3 3種序列對于肛瘺顯示的清晰度評分[n;百分率(%)]

3 討論

多數(shù)復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可以達(dá)到約30%。然而，對于主瘺管和/或分支瘺管、內(nèi)口的處理不當(dāng)是術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因[9]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地定位、顯示內(nèi)口、瘺管等主要征象是肛瘺病人手術(shù)成功和降低復(fù)發(fā)率的有利保障。由于MRI具有高軟組織分辨率、多平面、多序列成像的優(yōu)勢，不但能清晰顯示肛瘺的重要特征和伴隨征象，同時(shí)能夠顯示肛瘺病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，是目前肛瘺術(shù)前診斷的最佳檢查手段之一[10]。然而目前用于肛瘺診斷的MRI序列繁多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，明確每種MRI序列的肛瘺診斷效能有利于提高病人肛瘺的診斷率，避免肛瘺重要征象及分型的誤診或者漏診。

T2WI在顯示病灶和瘺管、直腸區(qū)域解剖信息方面優(yōu)于T1WI，對確定肛瘺內(nèi)口和分型方面較好，然而T2WI-FS序列對于肛瘺的活動性炎性病變的水腫、含液管道和膿腔等顯示得較為清楚。此外，不同顯示角度所關(guān)注的病變重點(diǎn)也有所區(qū)別[11]，其中軸位片顯示瘺管與周圍肌群的關(guān)系較好，對瘺管內(nèi)口的顯示更直觀；冠狀位片更有利于顯示瘺管的整體走行及長度；而矢狀位片則對瘺管的分型有進(jìn)一步的幫助。本研究中，在肛瘺內(nèi)口的顯示中，T2WI和T1WI-FS增強(qiáng)序列均優(yōu)于T2WI-FS序列；然而在對于主瘺管(包括膿腫)的顯示率方面，3種序列的診斷率均高于95%。這表明在對于肛瘺整體解剖結(jié)構(gòu)的顯示方面，T2WI和T1WI-FS增強(qiáng)序列更好，而T2WI-FS序列更適合顯示一些活動性炎性病灶，這與既往研究[12]相符。此外，除了常規(guī)的T2WI和T2WI-FS序列，也有研究利用三維快速小角度激發(fā)成像減影序列和三維超長回波鏈采集(3D CUBE)T2WI抑脂序列對肛瘺病人進(jìn)行術(shù)前診斷。其中，由于3D-FLASH減影序列的成像時(shí)間更短、信號無丟失，因此在肛瘺的解剖結(jié)構(gòu)顯示方面可能比常規(guī)序列更加清晰。也有研究[13]報(bào)道3D CUBE T2WI抑脂序列在顯示瘺管支數(shù)、內(nèi)口和瘺管整體方面較常規(guī)T2WI抑脂序列更好。

在本研究中，對于肛瘺繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管的顯示方面，T1WI-FS增強(qiáng)序列優(yōu)于T2WI和T2WI-FS序列。筆者認(rèn)為，對于肛瘺非活動期的炎性病變和細(xì)微瘺管的顯示方面，T1WI-FS增強(qiáng)序列具有重要的作用。類似的，GU等[12]對一組46例肛瘺病人的MRI多序列成像進(jìn)行分析，結(jié)果顯示T1WI-FS增強(qiáng)序列對于瘺管顯示的清晰度評分優(yōu)于T2WI-FS序列。在近期的一項(xiàng)研究中，韓金花等[14]報(bào)道了一種超薄快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，對肛瘺內(nèi)口、分型診斷的靈感度、特異度、NPV和PPV較常規(guī)T1WI序列增強(qiáng)序列更好。另外，BAIK等[15]認(rèn)為雖然T1WI-FS增強(qiáng)對于肛瘺瘺管的顯示更為清晰，但在診斷的準(zhǔn)確性上與T2WI-FS無明顯差異。另外，本研究中，3種序列對于肛瘺征象的顯示清晰度評分無明顯差異，均可以滿足日常臨床工作中的診斷需求。

但本研究也存在一些不足之處。第一，本研究的樣本量較少，且均為單中心研究，存在一定的偏倚，需要進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。第二，診斷評分具有一定主觀性，不同醫(yī)生的診斷水平具有差異，需要后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，MRI多模態(tài)可以對于肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確有效的診斷。在肛瘺內(nèi)口、主瘺管(含膿腫)和繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管的診斷上，不同的MRI掃描序列具有不同的優(yōu)勢。其中T1WI-FS增強(qiáng)序列對于繼發(fā)/分支/細(xì)小瘺管的顯示更加清晰，而對于整體解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)口的顯示中，T2WI和T1WI-FS增強(qiáng)序列均較T2WI-FS更好；T2WI-FS則更適用于顯示活動期的肛瘺炎性病變。因此，筆者認(rèn)為，在進(jìn)行術(shù)前肛瘺診斷時(shí)，需要結(jié)合多種MRI成像序列，利用每種序列的優(yōu)勢，可以提高診斷準(zhǔn)確率，避免漏診、誤診，更有利于提高和改善病人的手術(shù)的成功率和預(yù)后。