劉紅紅，邢寧寧，師麗敏，李愛軍

支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病中一種比較特殊的慢性氣道炎癥，不僅僅可以表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張的慢性咳嗽、咳痰、咯血的臨床表現(xiàn)，還可以表現(xiàn)為哮喘的癥狀，容易出現(xiàn)漏診，可能是因?yàn)椴∪搜装Y反應(yīng)較重時(shí)咳嗽、咳痰癥狀較明顯而哮喘癥狀不典型，易出現(xiàn)哮喘的漏診，當(dāng)病人出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)若同時(shí)伴有咳嗽、咳痰，往往被認(rèn)為合并感染，易出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的漏診[1-2]。氣管擴(kuò)張并哮喘發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，兩種疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀較單純的支氣管擴(kuò)張或支氣管哮喘重，治療難度大，住院時(shí)間長，而早期診斷尤為重要[3]。嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)被認(rèn)為是引起支氣管哮喘黏膜損傷的重要炎癥細(xì)胞，在哮喘病人疾病進(jìn)展中起著重要作用，哮喘與EOS浸潤氣道上皮及氣道的高反應(yīng)性所致的氣道重塑有關(guān)[4-5]。干擾素-γ(IFN-γ)是主要由T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有抑制炎癥因子釋放、減輕氣道過敏性炎癥的作用[6]。本研究旨在探討外周血EOS 百分比(EOS%)、IFN-γ對支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘的診斷價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2019年10月于我院就診的支氣管哮喘或者支氣管擴(kuò)張病人共165例，其中支氣管擴(kuò)張合并哮喘為A組48例，單純哮喘為B組60例，單純支氣管擴(kuò)張為C組57例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人同意簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘或者支氣管擴(kuò)張的診斷。根據(jù)《成人支氣管擴(kuò)張專家共識(2012年)》，胸部高分辨率CT符合以下之一者為支氣管擴(kuò)張，(1)鄰近肺段的支氣管直徑與擴(kuò)張的支氣管直徑之比<1；(2)胸膜下1 cm范圍內(nèi)有支氣管影；(3)某段的支氣管遠(yuǎn)端大于支氣管近端；(4)伴行動脈管徑與支氣管擴(kuò)張直徑之比>1。哮喘的診斷參照《哮喘防治指南(2016年版)》，符合以下癥狀和體征，同時(shí)符合氣流受限客觀檢查的一種:(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶、咳嗽，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、刺激性物質(zhì)有關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在哮鳴音，呼氣音延長；(3)上訴癥狀和體征可自行緩解；(4)氣流受限客觀檢查有支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、呼氣流量峰值平均每日變異率>10%或者周平均變異率>20%。支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張需同時(shí)滿足支氣管擴(kuò)張和哮喘的診斷。能配合肺功能檢測，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1周內(nèi)有飲酒、劇烈活動或使用支氣管擴(kuò)張劑；(2)有呼吸道感染病史或合并其他部位感染；(3)近期使用全身或吸入糖皮質(zhì)激素；(4)合并其他心肺疾病，如慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、重疊綜合征、冠心病、心肌病等；(5)伴嚴(yán)重心、血液、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及寄生蟲等疾病。

1.3 研究方法與觀察指標(biāo) 抽取病人外周靜脈血5 mL，用iChem-540型全自動生化分析儀(庫貝爾醫(yī)療器械有限公司)檢測病人血清嗜酸性粒細(xì)胞百分比(EOS%)水平、白細(xì)胞(WBC)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IFN-γ、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)表達(dá)水平，試劑盒由上海豐壽公司提供。采用自動血?dú)夥治鰞x檢測血液氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)水平，儀器由上海涵飛醫(yī)療器械公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、χ2檢驗(yàn)和 logistic 回歸分析，并繪制ROC曲線評估診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 3組病人臨床資料比較 3組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、WBC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組病人EOS%明顯高于C組，A組病人IFN-γ明顯低于B組、C組(P<0.01)(見表1)。

表1 3組病人臨床資料比較

2.2 EOS%、IFN-γ診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的ROC曲線 以支氣管合并哮喘為自變量(是賦值為1，否賦值為0)，IFN-γ、EOS%為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，得到回歸方程為Logit(P) =1.782+0.223 EOS% + 0.456 IFN-γ，模型中概率值變量pre-1 = 1/[1+exp(-Logit(P)]。并根據(jù)logistic回歸模型中的概率值pre-1擬合聯(lián)合ROC曲線繪制ROC曲線，結(jié)果顯示EOS%診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘ROC曲線下面積(AUC)為0.633，95%CI：0.566～0.700，截?cái)嘀禐?.35%，敏感性為0.684，特異性為0.621；IFN-γ診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘截?cái)嘀禐?3.56 ng/L，AUC為0.603，95%CI：0.533～0.672，敏感性為0.614，特異性為0.661；聯(lián)合診斷AUC:0.744,敏感性為0.754，95%CI：0.681～0.807，特異性為0.601(見表2)。

表2 EOS%、IFN-γ診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的ROC曲線分析

3 討論

哮喘是由肥大細(xì)胞、EOS、上皮細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和炎癥因子共同參與的氣道表態(tài)反應(yīng)性疾病，支氣管擴(kuò)張是氣道器質(zhì)性病變而導(dǎo)致的氣道慢性炎癥反應(yīng)[7-8]。支氣管擴(kuò)張和哮喘在臨床上癥狀相似，尤其是合并感染時(shí)難以互相鑒別，支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘的可能原因?yàn)閿U(kuò)張的支氣管結(jié)構(gòu)破壞，易滋生細(xì)菌和病毒并導(dǎo)致反復(fù)感染，久而久之會導(dǎo)致氣道穩(wěn)定性降低，氣道分泌物無法排除等，從而導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，從而導(dǎo)致哮喘[9-10]。目前指南主張以激素抗炎和抗生素抗感染治療為主，輔以排痰、吸氧、化痰等治療，但治療效果較差，而早期診斷能明顯提高治療效果，因此，探索支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘的診斷方式對于預(yù)后有重要意義。

EOS是WBC中的一種，主要反映過敏反應(yīng)及免疫反應(yīng)，在過敏、寄生蟲感染、皮膚感染等病人體內(nèi)明顯增高，EOS在支氣管哮喘疾病的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，研究發(fā)現(xiàn)，哮喘病人支氣管內(nèi)有大量EOS浸潤，EOS可分泌IL-3、IL-5多種細(xì)胞因子，而IL-3、IL-5等細(xì)胞因子也可誘導(dǎo)EOS分化，進(jìn)一步加重氣道炎癥，目前臨床指南推薦將EOS作為抗炎治療的靶點(diǎn)[11-12]。進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)，CD4細(xì)胞同時(shí)參與支氣管擴(kuò)張和哮喘疾病的發(fā)生和發(fā)展，因此推測兩者之間有一定的聯(lián)系。哮喘發(fā)病機(jī)制之一為Th1、Th2細(xì)胞的失調(diào)，而IFN-γ是促進(jìn)Th0向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因子，可反映Th1細(xì)胞數(shù)量和功能狀態(tài)，可通過檢測IFN-γ的表達(dá)量反映哮喘的嚴(yán)重程度[13]。張海寧等[14]研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張合并哮喘病人體內(nèi)IFN-γ表達(dá)量明顯低于單純哮喘和支氣管擴(kuò)張病人，對于支氣管擴(kuò)張合并哮喘的輔助檢查有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示3組病人性別、年齡、BMI、WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組病人EOS%明顯大于C組，A組病人IFN-γ明顯小于B組、C組(P<0.01)。表明支氣管擴(kuò)張合并哮喘和哮喘病人EOS%明顯高于單純支氣管擴(kuò)張病人，支氣管擴(kuò)張合并哮喘病人IFN-γ明顯低于單純支氣管擴(kuò)張和哮喘。豆雪芹等[15]研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張合并哮喘病人EOS%明顯增高，更易表現(xiàn)為個(gè)人過敏史，對支氣管擴(kuò)張合并哮喘的輔助診斷有重要參考價(jià)值。涂智毅等[16]研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張合并哮喘病人IFN-γ高于單純哮喘病人，但相關(guān)性分析未發(fā)現(xiàn)明顯差異，尚需進(jìn)一步臨床探討。

logistic回歸分析結(jié)果顯示IFN-γ、EOS%是支氣管擴(kuò)張合并哮喘的危險(xiǎn)因素。EOS%、IFN-γ診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的敏感性分別為0.684、0.614，特異性為0.621、0.661；聯(lián)合診斷AUC:0.744,敏感性為0.754，特異性為0.601。表明EOS%、IFN-γ是支氣管擴(kuò)張合并哮喘的危險(xiǎn)因素，并且ROC曲線顯示EOS%、IFN-γ單獨(dú)診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的特異性較低，易造成臨床誤診，而敏感性低則會導(dǎo)致臨床漏診率高，診斷價(jià)值較低。而EOS%、IFN-γ聯(lián)合診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的敏感性明顯提高，可以減少單純支氣管擴(kuò)張合并哮喘的臨床漏診，提高診斷價(jià)值，相比于傳統(tǒng)的高分辨率CT和肺功能等檢查方法，具有便捷、快速和價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于臥床不宜行相關(guān)檢查的重癥病人，且AUC較高，預(yù)測準(zhǔn)確性較高，具有更高的臨床價(jià)值。

綜上，支氣管擴(kuò)張合并哮喘和哮喘病人EOS%明顯高于單純支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張合并哮喘病人IFN-γ明顯低于單純支氣管擴(kuò)張和哮喘，且EOS%、IFN-γ聯(lián)合診斷支氣管擴(kuò)張合并哮喘的敏感性和特異性均較高。