魯 婷，郭敏娜，韓傳寶，李競(jìng)進(jìn)

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，已逐漸成為多種婦科疾病手術(shù)治療的首選方案[1]。腹腔鏡子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后清醒快，并發(fā)癥少，是婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)的常規(guī)類型。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)比于傳統(tǒng)的開腹子宮切除手術(shù)，雖然病人術(shù)后切口疼痛有所減輕，但手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟疼痛并沒有降低，若不采取有效鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后早期病人仍要忍受疼痛，甚至可因此而導(dǎo)致術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛，影響病人的康復(fù)和生活質(zhì)量。同時(shí)，女性和腹腔鏡手術(shù)本身也是術(shù)后惡心嘔吐的高危因素[2]，病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)59%[3],影響病人術(shù)后康復(fù)及手術(shù)滿意度。

靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛方法，具有鎮(zhèn)痛效果迅速、血藥濃度穩(wěn)定、可自我控制、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量小、不良反應(yīng)少和滿足個(gè)體化需求等優(yōu)點(diǎn)[4]。阿片類藥物雖然是術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，但可引起呼吸抑制、循環(huán)抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)，長期或大劑量應(yīng)用還有成癮性的可能。

加速康復(fù)外科(ERAS)和多模式鎮(zhèn)痛的理念逐漸廣泛應(yīng)用在臨床中，氟比洛芬酯是環(huán)氧化酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧化酶，抑制外周和中樞前列腺素的生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，在超前鎮(zhèn)痛中具有較好的作用[5-7]。布托啡諾是一種新型混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中[8]。本研究擬評(píng)價(jià)布托啡諾聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-SR-332)，術(shù)前充分知情同意并簽署知情同意書。選取2019年11月至2020年5月擬行腹腔鏡子宮切除術(shù)的女性病人200例，年齡30～65歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無酒精和毒品成癮史，無抑郁、癡呆等精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；(2)藥物成癮史及阿片藥物過敏史；(3)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>35 U/L；尿素氮>8.2 μmol/L，肌酐>133 μmol/L)，出凝血功能障礙者(凝血酶原時(shí)間>17 s或活化部分凝血活酶時(shí)間>47 s)；(4)合并心力衰竭、心肌炎、心肌梗死以及呼吸系統(tǒng)疾病等不能耐受腹腔鏡手術(shù)者(心功能Ⅲ級(jí)及以上者，或者屏氣試驗(yàn)<20 s者)(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)合并惡性腫瘤者。

1.2 分組與處理 所有病人術(shù)前均禁食10 h以上，麻醉前均無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓(或選橈動(dòng)脈行動(dòng)脈測(cè)壓)。開放靜脈通路，輸注乳酸林格液。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(PB組)和對(duì)照組(F組)。2組病人切皮前均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，以及芬太尼8～10 μg/kg。PB組手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射布托啡諾20 μg/kg，連接PCIA泵(配方：布托啡諾12 mg+鹽水格拉司瓊注射液6 mg)；F組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射芬太尼1 μg/kg，連接PCIA泵(配方：芬太尼0.6 mg+鹽水格拉司瓊注射液6 mg)。2組均將鎮(zhèn)痛泵制藥液稀釋至總量100 mL，術(shù)后病人自覺疼痛可按壓PCIA泵。PCIA泵設(shè)計(jì)背景劑量2 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)3毫升/次，鎖定時(shí)間20 min。若術(shù)后VAS評(píng)分≥7分，則靜脈緩慢注射曲馬多100 mg，在這之后30 min發(fā)生的惡心、嘔吐者，不計(jì)入惡心、嘔吐例數(shù)。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，氣管插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：以吸入七氟烷1%～2%維持麻醉。切皮前10 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，追加芬太尼總量至8～10 μg/kg。術(shù)中輸液均為乳酸鈉林格液、6%羥乙基淀粉(130/0.4)。根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，血壓低于麻醉前水平的30%時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg，心率(HR)低于50次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄病人年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥總量、出血量、輸液量和尿量一般資料。記錄麻醉前(t1)、切皮時(shí)(t2)、氣腹30 min(t3)、術(shù)畢(t4)的HR和平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)切口疼痛(即腹壁的、表淺的疼痛，疼痛可以“觸摸”到)VAS評(píng)分,腹內(nèi)臟疼痛(即腹腔內(nèi)部的疼痛，表現(xiàn)為深在的、難以定位的[9])VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥次數(shù)和PCA按壓次數(shù)。記錄術(shù)后第1次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間(均從手術(shù)結(jié)束時(shí)開始記時(shí))。記錄術(shù)后48 h內(nèi)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/分或不吸氧<90%、吸氧為92%)和心動(dòng)過緩(HR<60次/分)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料的比較 本研究納入200例行腹腔鏡子宮切除病人；PB組1例病人因不良反應(yīng)影響正常生活要求主動(dòng)退出，1例病人術(shù)后隨訪失?。籉組2例病人因不良反應(yīng)主動(dòng)退出，1例術(shù)后隨訪失敗；最終PB組98例，F(xiàn)組97例。2組病人的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料的比較

2.2 2組病人術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP的比較 2組病人t1、t2、t3及t4時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP的比較

2.3 2組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的切口疼痛、腹內(nèi)臟疼痛VAS和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 2組病人T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)切口疼痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PB組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)臟疼痛VAS評(píng)分均明顯低于F組(P<0.01)。PB組T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于F組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人各時(shí)間點(diǎn)的切口疼痛、腹內(nèi)臟疼痛VAS和鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較分)

2.4 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 PB組PCIA按壓次數(shù)少于F組(P<0.01)；2組病人術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間和出院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.5 2組術(shù)后不良反應(yīng)的比較 PB組病人不良反應(yīng)的總發(fā)生率為9.18%低于F組的28.88%(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n；百分率(%)]

3 討論

近年來，隨著ERAS理念的快速發(fā)展，多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛再次成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。ERAS指南中多次提出聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方法的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果并使不良反應(yīng)減少，從而加速病人的康復(fù)[9-10]。依據(jù)這一理念，本研究設(shè)計(jì)酒石酸布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯在用于腹腔鏡子宮切除病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

腹腔鏡子宮切除術(shù)病人術(shù)后切口疼痛有所減輕，但手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟疼痛并沒有因此而降低[11]。由于手術(shù)因素對(duì)子宮的機(jī)械牽拉、血流阻斷引起的缺血和損傷引起的炎癥反應(yīng)等刺激所致的內(nèi)臟痛，定位不明確，疼痛范圍廣泛且分散，特別易引起煩躁等不愉快的情緒活動(dòng)[12]。 阿片類受體激動(dòng)劑是鎮(zhèn)痛的主要藥物，廣泛應(yīng)用臨床，對(duì)中重度疼痛有良好效果。目前證實(shí)阿片受體主要存在μ、κ、δ三種亞型受體。μ受體激動(dòng)后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但有呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、成癮等不良反應(yīng)。κ受體除了介導(dǎo)鎮(zhèn)痛外，還與內(nèi)臟化學(xué)性刺激有關(guān)，κ受體在內(nèi)臟痛中起著尤為重要的作用，κ受體激動(dòng)劑激動(dòng)內(nèi)臟傳入纖維κ受體后抑制疼痛傳入大腦途徑從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13]。δ受體的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱于μ受體，但增強(qiáng)μ受體的鎮(zhèn)痛效果。芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑，通過激活μ受體介導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可抑制牽拉反應(yīng)、減輕內(nèi)臟痛，但效果不確切理想。且芬太尼有惡心嘔吐、呼吸抑制皮膚瘙癢以及軀體依賴性等不良反應(yīng)。布托啡諾是一種新型混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，代謝產(chǎn)物主要分布于大腦、腦干和脊髓，主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)δ受體作用不明顯，對(duì)μ受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用。由于κ受體在內(nèi)臟痛中起著尤為重要的作用，κ受體激動(dòng)可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟疼痛的作用，且有較好的鎮(zhèn)靜效果。其獨(dú)特的作用機(jī)制使其具有較少的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢以及軀體依賴性等不良反應(yīng)[5,14-15]。本結(jié)果顯示： PB組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)臟疼痛VAS評(píng)分明顯低于F，T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于F組(P<0.05～P<0.01)。這與上述理論結(jié)果一致。而2組T4時(shí)內(nèi)臟痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能于已過疼痛急性期有關(guān)。

綜上所述,酒石酸布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯能明顯減輕腹腔鏡子宮切除病人的內(nèi)臟痛，有較好的鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低，值得臨床推廣。