2021 年第74 屆世界衛(wèi)生大會(huì) （World Health Assembly，WHA）通過(guò)的首個(gè)《全球患者安全行動(dòng)計(jì)劃》將“制定政策消除衛(wèi)生保健中可避免的傷害”作為首要戰(zhàn)略目標(biāo)

。 接近失誤事件是指可能會(huì)造成患者傷害， 由于偶然性或及時(shí)攔截最終未發(fā)生的事件，被視為傷害發(fā)生前的預(yù)警事件，可在短時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療系統(tǒng)提供相對(duì)多的安全信息

。 但接近失誤事件未導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性傷害易被忽視， 且臨床工作中不良事件和患者投訴往往會(huì)消耗醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理資源， 限制了接近失誤事件的管理。 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（Chinese Hospital Association，CHA）在2018 年制定了明確的接近失誤事件管理規(guī)范并鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，加強(qiáng)接近失誤事件的管理并從中進(jìn)行學(xué)習(xí)， 已經(jīng)成為患者安全領(lǐng)域的重要議題

。 護(hù)理人員是接近失誤事件經(jīng)歷和報(bào)告的主要群體， 目前相關(guān)研究主要集中在護(hù)士給藥

、手術(shù)室

及重癥管理

等具體領(lǐng)域，護(hù)理人員接近失誤事件認(rèn)知鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)質(zhì)性研究的方法， 了解護(hù)理人員對(duì)接近失誤事件的認(rèn)知， 為管理者制定接近失誤事件管理策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年11 月—2021 年3 月，采用目的抽樣法選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士為訪談對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；（2）從事臨床護(hù)理工作≥2 年；（3）有良好的語(yǔ)言及邏輯思維能力，能夠充分表達(dá)感受；（4）知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間未在崗，如病假、產(chǎn)假、外出學(xué)習(xí)及出差等；（2）非本院在職護(hù)士。 樣本量以信息飽和為原則，最終納入19 名護(hù)士，研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)方法，與研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談。 研究者在研究目的基礎(chǔ)上通過(guò)查閱文獻(xiàn)和咨詢專家擬定訪談提綱， 預(yù)訪談2 名護(hù)士后確定正式訪談提綱：（1）您對(duì)接近失誤事件的了解情況？（2）您如何看待接近失誤事件？（3）您是否經(jīng)歷過(guò)接近失誤事件（什么時(shí)間、什么地點(diǎn)、什么情境）？（4）您認(rèn)為哪些因素會(huì)造成接近失誤事件？（5）您怎樣處理接近失誤事件？ （6）您怎樣看待目前的接近失誤事件管理？（7）您還有其他補(bǔ)充嗎？訪談過(guò)程采用錄音和筆記相結(jié)合的方式， 同時(shí)觀察受訪者的表情、 動(dòng)作和情緒的變化，并適當(dāng)追問(wèn)，每次訪談時(shí)間20～40 min。

（5）課后服務(wù)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。1971年美國(guó)出臺(tái)《兒童全面發(fā)展法案》，規(guī)定政府應(yīng)確保所有兒童享受高質(zhì)量的看護(hù)服務(wù)；1998年推行“21世紀(jì)社區(qū)學(xué)習(xí)中心項(xiàng)目”；2007年日本實(shí)施“放學(xué)后兒童計(jì)劃”，將空余教室與區(qū)域資源相結(jié)合，為學(xué)生的學(xué)習(xí)和文娛活動(dòng)提供便利；澳大利亞出臺(tái)《國(guó)家教育與保育服務(wù)法》，制定全國(guó)性評(píng)估與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，使兒童看護(hù)項(xiàng)目有了統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；歐盟2014年初發(fā)布《針對(duì)學(xué)齡兒童的托管服務(wù)：33個(gè)國(guó)家的比較研究》報(bào)告，第一次對(duì)27個(gè)歐盟成員國(guó)、3個(gè)歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)的課后托管服務(wù)進(jìn)行了分析。

2.1 護(hù)理人員普遍知曉接近失誤事件的重要性接近失誤事件及其管理對(duì)改進(jìn)護(hù)理工作流程、 保障患者安全至關(guān)重要。17 名研究對(duì)象明確表示知曉接近失誤事件的重要性。 N4：“接近失誤事件是護(hù)理工作中潛在危險(xiǎn)因素的映射，可以讓我有目標(biāo)地去改善工作中不合理的操作或流程。 ”N9：“我們護(hù)士工作的首要目標(biāo)是保障患者安全，接近失誤事件可以提供經(jīng)驗(yàn)，以后碰到類似情境，可以將錯(cuò)誤扼殺在搖籃里。 ”N7：“雖然實(shí)現(xiàn)零傷害對(duì)于我們高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行業(yè)來(lái)說(shuō)幾乎不可能實(shí)現(xiàn)，但大量接近失誤事件的發(fā)生確實(shí)提供了機(jī)會(huì)去防范差錯(cuò)，也提醒我在工作的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要保持高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。 ”

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)由2 名研究者將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字， 并進(jìn)行初步分析以調(diào)整訪談策略，提高資料真實(shí)性和可靠性。訪談全部結(jié)束后采用Colaizzi 7 步分析法進(jìn)行資料整理、識(shí)別有意義陳述、編碼、聚類主題、詳細(xì)描述主題、產(chǎn)生主題雛形、返回驗(yàn)證

。

2 結(jié)果

1.2.2 質(zhì)量控制 為保證本研究的科學(xué)性和可信度，選取有代表性的研究對(duì)象，訪談時(shí)間避開(kāi)忙碌工作段， 訪談對(duì)象在護(hù)士長(zhǎng)辦公室或護(hù)士休息室接受單獨(dú)訪談，確保訪談環(huán)境不受打擾，受訪者可以完整表達(dá)內(nèi)心感受。訪談前向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、內(nèi)容及意義，告知自愿性和保密性原則。

A：上海是近代中國(guó)印刷業(yè)的發(fā)祥地，可追溯至1843年，英國(guó)傳教士建立墨海書(shū)館。上世紀(jì)50年代后期，國(guó)家出臺(tái)政策，計(jì)劃推動(dòng)印刷業(yè)的合理布局與發(fā)展，在此大背景下，印刷業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的上海開(kāi)始向全國(guó)輸出資源。當(dāng)時(shí)上海有30多家以出版物印刷為主營(yíng)業(yè)務(wù)的印刷企業(yè)，他們向全國(guó)22個(gè)省市輸出技術(shù)人才，援建內(nèi)地印刷業(yè)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，輸出的這部分技術(shù)人員有2000多名。1978年，上海印刷業(yè)的銷售收入大概是5億元，到2017年底，銷售收入已經(jīng)達(dá)971億元。數(shù)字的比對(duì)簡(jiǎn)單、直觀，單從規(guī)模上講，這也是上海印刷業(yè)飛躍發(fā)展的一個(gè)表現(xiàn)。

通過(guò)研究地理?xiàng)l件、氣候條件、人文條件等方面對(duì)鄉(xiāng)村旅游養(yǎng)老目的地選擇的影響，我們闡述了無(wú)錫作為旅游養(yǎng)老目的地的有利之處，還提出了在旅游養(yǎng)老目的地建立之后，風(fēng)景區(qū)的構(gòu)建與發(fā)展策略，這些發(fā)展策略從實(shí)際出發(fā)，與當(dāng)前旅游發(fā)展趨勢(shì)大體一致。

2.4 接近失誤事件管理制度和措施不完善 本研究中有12 名訪談對(duì)象認(rèn)為目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對(duì)接近失誤事件進(jìn)行有效管理。（1）缺乏規(guī)范性管理文件和報(bào)告系統(tǒng)。 N18：“醫(yī)院沒(méi)有關(guān)于接近失誤事件標(biāo)準(zhǔn)化定義和分類的正式文件， 也未明確接近失誤事件需要報(bào)告。 ”N1：“接近失誤事件發(fā)生數(shù)量較多，缺乏分級(jí)管理制度，事件報(bào)告范圍未規(guī)定。 ”N12：“據(jù)我所知，醫(yī)院并沒(méi)有專門(mén)的接近失誤事件報(bào)告系統(tǒng)。 ”（2）非懲罰制度不健全。 N19：“很多同事包括我發(fā)生接近失誤事件，也會(huì)有報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)的，性質(zhì)相對(duì)嚴(yán)重的護(hù)士長(zhǎng)還是會(huì)進(jìn)行批評(píng)和處罰。 ”N1：“管理文件雖規(guī)定鼓勵(lì)報(bào)告制度， 但報(bào)告錯(cuò)誤受到批評(píng)也是常見(jiàn)的。”（3）缺乏積極報(bào)告氛圍。N4:“我們科室同事在發(fā)生接近失誤事件時(shí)，也很少報(bào)告的，久而久之科室中就形成一種默契和氛圍， 很多錯(cuò)誤都沒(méi)有重視和報(bào)告?！保?）管理者負(fù)性管理及反饋。N15：“發(fā)生接近失誤事件時(shí)， 可能錯(cuò)誤是操作儀器故障或流程不完善導(dǎo)致的， 但領(lǐng)導(dǎo)最后追究的往往是操作者。 ”N6：“報(bào)告后未基于事件對(duì)改進(jìn)措施和效果進(jìn)行反饋，感覺(jué)報(bào)告都是徒勞。 ”（5）缺乏支持和保護(hù)機(jī)制。N6:“報(bào)告后會(huì)對(duì)事件開(kāi)展調(diào)查討論， 同事們都會(huì)知道，感覺(jué)面子上掛不住，怕同事們質(zhì)疑自己的工作能力。 ”N13：“接近失誤事件被患者或家屬所發(fā)現(xiàn)，科室和醫(yī)院不會(huì)采取有力措施來(lái)保護(hù)我們。 ”

2.5.3 組織因素 組織因素主要包括藥物資源管理和護(hù)理人力資源管理兩類。（1）藥物資源管理。N15：“科室里的氯化鈉和葡萄糖液體在一個(gè)柜子放著， 經(jīng)常會(huì)有拿錯(cuò)的，容易配錯(cuò)藥。 ”N4：“我們每天接觸的藥物太多了，經(jīng)常有人把煙酰胺、乙酰谷酰胺這類相似的藥搞混，另外頭孢類的藥品種類和型號(hào)很多，外觀也差別不大，容易混淆?！保?）護(hù)理人力資源分配。N8：“科室患者數(shù)量多， 護(hù)士人力資源不足， 有休產(chǎn)假的有外出進(jìn)修的， 尤其中午也是治療高峰， 只能排一個(gè)或兩個(gè)人上班，工作負(fù)荷蠻重，發(fā)生接近失誤事件的情況也多。 ”

2.5.2 環(huán)境因素 受訪者表示護(hù)士執(zhí)業(yè)場(chǎng)所環(huán)境會(huì)影響護(hù)理操作， 糟糕的環(huán)境會(huì)增加接近失誤事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 N19:“我們每天工作環(huán)境比較嘈雜，經(jīng)常是在配藥或做操作間隙就有呼叫鈴響了， 有時(shí)候患者家屬會(huì)直接過(guò)來(lái)叫我，中斷事件常常發(fā)生。在這種情況下很容易分心，注意力不集中，免不了發(fā)生接近失誤事件。 ”N3：“上主班確實(shí)是考驗(yàn)人，醫(yī)生和管床護(hù)士經(jīng)常會(huì)來(lái)詢問(wèn)一些事情， 處理醫(yī)囑時(shí)就會(huì)被打斷，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)囑改了治療單還沒(méi)改，都是雙人再核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)的。 ”

2.5.1 護(hù)士自身因素 護(hù)士是各項(xiàng)操作的直接執(zhí)行者， 護(hù)士自身因素是導(dǎo)致接近失誤事件發(fā)生的重要原因。（1）護(hù)士狀態(tài)不佳。N17：“一般發(fā)生這種（接近失誤事件）都是科室忙的像打仗一樣的時(shí)候，忙的時(shí)候人免不了慌亂出錯(cuò)。 ”N11：“有一次我上小夜班早上配藥忘記配一個(gè)存放在冰箱里的藥， 那個(gè)藥也沒(méi)有顏色，第二天管組同事掛液體才發(fā)現(xiàn)沒(méi)有針眼，哎（嘆氣）， 倒夜班真是讓人很疲憊， 總有一些工作疏漏。 ”（2）經(jīng)驗(yàn)缺乏。 N3：“低年資同事發(fā)生接近失誤事件比較多，尤其是科室新職工，操作流程不熟悉，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足，很容易發(fā)生錯(cuò)誤。 ”N14：“我印象深刻的是我曾經(jīng)帶的實(shí)習(xí)生將肌內(nèi)注射的藥物加到靜脈輸液的藥里去， 然后我去操作時(shí)一般習(xí)慣先做小治療再輸液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥沒(méi)了才發(fā)現(xiàn)這事，如果先輸液了后果不堪設(shè)想。 ”（3）不安全行為。 N1：“曾經(jīng)有一次我給患者掛錯(cuò)藥了， 那次也是自己疏忽大意，PDA 沒(méi)電就沒(méi)有使用，查對(duì)流于形式。 ”

2.2 接近失誤事件相關(guān)認(rèn)知欠缺 訪談過(guò)程中，有9名受訪者表達(dá)了在清晰界定接近失誤事件定義、明確責(zé)任方面存在困難。N8:“這是我第一次聽(tīng)說(shuō)接近失誤事件這個(gè)術(shù)語(yǔ)，對(duì)概念不是很熟悉。 ”N14：“我認(rèn)為接近失誤事件是查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，我也是遵循正常的查對(duì)步驟或者是偶然多看一眼，再查對(duì)一次，我不清楚是否屬于這類事件?！盢10：“在工作過(guò)程中很多錯(cuò)誤是由他人識(shí)別的，如果我去執(zhí)行前發(fā)現(xiàn)了錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤是前面的某個(gè)環(huán)節(jié)或多個(gè)環(huán)節(jié)造成的，那責(zé)任人到底是誰(shuí)和由誰(shuí)進(jìn)行報(bào)告都沒(méi)法確定。 ”

2.5 接近失誤事件發(fā)生的影響因素

2.3 對(duì)接近失誤事件敏感性不足 護(hù)理人員缺乏對(duì)接近失誤事件的敏感性, 一些錯(cuò)誤會(huì)被認(rèn)為是正常流程下的護(hù)理工作或者僅僅是偶爾的疏忽。 N6：“我工作時(shí)間不長(zhǎng)，也就3 年，在實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)時(shí)期都有老師帶教，發(fā)生接近失誤事件時(shí)，并沒(méi)有被告知是有問(wèn)題的或者需要報(bào)告，我現(xiàn)在可以獨(dú)立工作了，有些問(wèn)題通常會(huì)習(xí)慣性忽略?！盢2:“接近失誤事件是工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的， 潛意識(shí)里沒(méi)有意識(shí)到這是發(fā)生了接近失誤事件。”N15:“通常如果發(fā)生知識(shí)型錯(cuò)誤，比如說(shuō)對(duì)某個(gè)操作不熟悉或儀器使用規(guī)范不清晰造成的錯(cuò)誤會(huì)更重視，但如果是偶爾疏忽了，基本都不會(huì)在意，臨床工作避免不了犯錯(cuò)誤。 ”

3 討論

3.1 提高護(hù)理人員認(rèn)知，促進(jìn)接近失誤事件的主動(dòng)報(bào)告 本研究結(jié)果表明， 護(hù)理人員對(duì)接近失誤事件的重要性有所知曉，但具體認(rèn)知不足。當(dāng)前護(hù)理管理系統(tǒng)效率和智能化有待提升， 尚不能自主發(fā)現(xiàn)和捕捉事件，管理極大依賴于護(hù)理人員自我感知。 Hewitt等

研究結(jié)果提示，醫(yī)療人員對(duì)接近失誤事件一般采取“修復(fù)和忘記”，而不是“修復(fù)和報(bào)告”，其中認(rèn)知和關(guān)注不足是重要原因。 因此，護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，提升護(hù)士的危險(xiǎn)感知意識(shí)和批判性思維。 Africa 等

研究表明低年資護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏， 是接近失誤事件的高發(fā)人群，與本研究結(jié)果一致。護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)計(jì)劃，并借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和情景模擬訓(xùn)練對(duì)低年資人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。 此外，有學(xué)者

指出，醫(yī)療單位需結(jié)合組織文化制定接近失誤事件的相關(guān)規(guī)定。建立“無(wú)懲罰”報(bào)告制度和堅(jiān)持支持性領(lǐng)導(dǎo)方式等可以促進(jìn)醫(yī)院安全文化建設(shè)，構(gòu)建良好的差錯(cuò)管理氛圍，提高護(hù)士接近失誤事件認(rèn)知和促進(jìn)報(bào)告行為

。在良好的組織氛圍下，護(hù)理人員才能形成共同的價(jià)值觀和信仰，對(duì)接近失誤事件有相同認(rèn)知。

那是我最后一次看到萬(wàn)姐，背著一個(gè)比她身體還要大的包袱。老公要下樓幫她攔輛出租車，卻被她攔住了，一個(gè)人搖搖欲墜地向樓下走去。我這才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)她住在我家時(shí)，竟然做了那么多的衣服。

經(jīng)手術(shù)治療對(duì)兩組臨床指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比,手術(shù)時(shí)間對(duì)照組193.02±30.85min,治療組92.59±31.20;術(shù)中出血量對(duì)照組295.30±35.38ml,治療組110.59±35.98ml;肛門(mén)排氣時(shí)間對(duì)照組2.3±0.53天,治療組1.59±0.68天;下床活動(dòng)時(shí)間,對(duì)照組3.56±0.75天,治療組2.55±0.75天;住院天數(shù)對(duì)照組16.25±0.56天,治療組10.5±1.2天。治療組臨床指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥,臟器損傷2例,感染3例,淋巴囊腫2例;治療組發(fā)生臟器損傷1例,感染2例,淋巴囊腫1例。

3.2 制定接近失誤事件管理制度，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告實(shí)踐 本次訪談結(jié)果表明目前接近失誤事件管理制度不完善，構(gòu)建適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度，成為護(hù)理管理者亟待考慮的問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織借鑒工業(yè)、航空業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)提出接近失誤事件管理應(yīng)包含識(shí)別、上報(bào)、處理并傳達(dá)信息、原因分析、提出改進(jìn)措施并實(shí)施、跟蹤改進(jìn)措施及時(shí)反饋、分享學(xué)習(xí)

。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行不良事件和接近失誤事件報(bào)告雙軌化管理，將無(wú)傷害事件納入報(bào)告系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療保健流程的彈性監(jiān)測(cè)

。 面對(duì)數(shù)量龐大的接近失誤事件，護(hù)理管理者需對(duì)接近失誤事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行開(kāi)發(fā)與完善，借助數(shù)據(jù)挖掘手段和“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)手段進(jìn)行事件信息的整理和分析

。 除此之外，管理部門(mén)還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體實(shí)際建立科學(xué)化、精細(xì)化的護(hù)理安全質(zhì)控平臺(tái)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

。 同時(shí)對(duì)接近失誤事件進(jìn)行及時(shí)處理并給予積極反饋，提出整改措施并持續(xù)跟進(jìn)，明確接近失誤事件報(bào)告目的是找出護(hù)理工作流程中的缺陷，改進(jìn)優(yōu)化流程，不在于追究個(gè)人責(zé)任。 Jeffs 等

研究表明多數(shù)護(hù)理工作者在接近失誤事件報(bào)告后未進(jìn)行組織層面的學(xué)習(xí)。 護(hù)理管理者應(yīng)在組織中建立雙環(huán)學(xué)習(xí)模式，即從中吸取教訓(xùn)并消除導(dǎo)致錯(cuò)誤的因素，并不僅限于個(gè)人層面學(xué)習(xí)。 有效的組織學(xué)習(xí)不僅可以樹(shù)立正確的規(guī)范并從中攫獲改進(jìn)工作的信息，更重要的是建立自上而下的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，提高組織糾錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的能力，有效提高組織競(jìng)爭(zhēng)力

。

3.3 消除不安全因素，減少護(hù)理人員接近失誤事件發(fā)生 臨床實(shí)踐中不安全因素存在會(huì)增加接近失誤事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 首先，各科室應(yīng)保持風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期對(duì)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行排查。 根據(jù)?？朴盟幥闆r對(duì)易混淆藥品進(jìn)行規(guī)范管理， 通過(guò)改進(jìn)核查表和信息化系統(tǒng)，有效降低患者身份識(shí)別錯(cuò)誤的發(fā)生率。有研究表明， 護(hù)理人員在操作過(guò)程中頻繁被打斷， 平均22 次/h

，而中斷事件所造成的護(hù)理接近失誤事件發(fā)生率為11.39/‰

。 科室可以合理規(guī)劃固定區(qū)域?yàn)橹袛鄥^(qū)，幫助護(hù)理人員減少外界干擾，并詳細(xì)了解中斷事件原因，從環(huán)境、系統(tǒng)及個(gè)人因素方面采取全面措施，從源頭減少中斷事件。另外，護(hù)士人力資源配置與患者安全結(jié)局息息相關(guān)，合理安排人力資源是保障患者安全的重要管理環(huán)節(jié)。Hong 等

研究表明三班制較白班制護(hù)士疲勞程度和接近失誤事件發(fā)生率更高。本研究結(jié)果也顯示護(hù)理人力配置和個(gè)人崗位勝任力不足對(duì)患者安全存在影響，其原因主要是護(hù)理人力不足及缺乏有效的人力調(diào)配方案。各科室應(yīng)根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)，招納足夠的護(hù)理人員，遵循能級(jí)對(duì)應(yīng)合理排班，進(jìn)行科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)人力資源調(diào)整。

[1] World Health Organization.Global Patient Safety Action Plan 2021-2030[EB/OL]. (2021-08-03) [2021-10-30]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705.

[2] Noor NHM, Joibe KF, Hasan MN. Prevalence of Near-Miss Events of Transfusion Practice and Its Associated Factors amongst House Officers in a Teaching Hospital[J]. Oman Med J, 2021,36(2): e249. DOI:10.5001/omj.2021.55.

[3] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理:第4 部分 醫(yī)療管理:T/CHAS 10-4-6-2018[S].北京：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì),2018.

[4] 于淼,王建輝,劉學(xué)明,等.護(hù)士給藥接近失誤報(bào)告障礙的影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志, 2020,55(9):1304-1309.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.09.004.

[5] Weprin S, Crocerossa F, Meyer D, et al. Risk Factors and Preventive Strategies for Unintentionally Retained Surgical Sharps: A Systematic Review[J]. Patient Saf Surg, 2021,15(1):24. DOI:10.1186/13037-021-00297-3.

[6] 張瑜慧,衛(wèi)曉靜,景孟娟,等.接近失誤管理在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)用效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2021,36(11):1011-1014. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2021.11.011.

[7] 劉明. Colaizzi 七個(gè)步驟在現(xiàn)象學(xué)研究資料分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2019,34(11):90-92. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2019.11.090.

[8] Hewitt TA, Chreim S. Fix and Forget or Fix and Report: A Qualitative Study of Tensions at the Front Line of Incident Reporting[J]. BMJ Qual Saf, 2015,24(5):303-310. DOI:10.1136/bmjqs-2014-003279.

[9] Africa L, Shinners JS. Tracking Medical Errors and Near Misses in the New Graduate Registered Nurse[J]. Nursing Forum, 2020,55(2):174-176. DOI:10.1111/nuf.12412.

[10] Tramacere F, Sardaro A, Arcangeli S, et al. Safety Culture to Improve Accidental Events Reporting in Radiotherapy[J].J Radiol Prot, 2021,41(4):1317-1327. DOI:10.1088/1361-6498/ac0c01.

[11] Lu H, Wu T, Shao Y, et al. Safety-Specific Leadership,Goal Orientation, and Near-miss Recognition: The Cross-Level Moderating Effects of Safety Climate[J]. Front Psychol, 2019,10:1136. DOI:10.3389/fpsyg.2019.01136.

[12] 于淼,王建輝,趙彩杰,等.領(lǐng)導(dǎo)-成員交換關(guān)系在變革型領(lǐng)導(dǎo)與護(hù)理差錯(cuò)管理氛圍間的中介作用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(2):9-11.DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20200320-01988.

[13] 馮婷婷,張欣,譚玲玲,等.護(hù)理接近失誤管理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2020, 55(1):153-157. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.01.027.

[14] 周淑芬,劉翠青,謝翠媚,等.護(hù)理不良事件與安全隱患上報(bào)雙軌化管理的實(shí)施效果[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2018, 25(5):24-26. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.05.024.

[15] Milne-Ives M, de Cock C, Lim E, et al. The Effectiveness of Artificial Intelligence Conversational Agents in Health Care: Systematic Review[J]. J Med Internet Res, 2020,22(10): e20346. DOI:10.2196/20346.

[16] 劉光英,盧振玲,高輝.手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中質(zhì)控小組與專業(yè)小組聯(lián)合的實(shí)踐[J]. 中國(guó)護(hù)理管理,2017,17(7):902-906. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2017.07.011.

[17] Jeffs L, Berta W, Lingard L, et al. Learning from Near Misses: from Quick Fixes to Closing off the Swiss-Cheese Holes[ J ]. BMJ Qual Saf, 2012,21(4):287-294. DOI:10.1136/bmjqs-2011-000256.

[18] Haas EJ, Demich B, McGuire J. Learning from Workers’Near-miss Reports to Improve Organizational Management[J]. Min Metall Explor, 2020,37(3):873-885. DOI:10.1007/s42461-020-00206-9.

[19] Craker NC, Myers RA, Eid J, et al. Nursing Interruptions in a Trauma Intensive CareUnit: A Prospective Observational Study[J]. J Nurs Adm, 2017,47(4):205-211. DOI:10.1097/NNA.0000000000000466.

[20] 王偉,趙小靜,孔冬,等.護(hù)理用藥過(guò)程中中斷事件現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理, 2020,20(3):436-441. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2020.03.024.

[21] Hong J, Kim M, Suh EE, et al. Comparison of Fatigue,Quality of Life, Turnover Intention, and Safety Incident Frequency between 2-Shift and 3-Shift Korean Nurses[J].Int J Environ Res Public Health, 2021,18(15):7953. DOI:10.3390/ijerph18157953.