術中低體溫是指在麻醉和手術期間任意時刻出現(xiàn)核心體溫＜36℃

。 術中持續(xù)低體溫可能會引起血流動力學變化，造成心血管系統(tǒng)疾病

；凝血酶原合成速度減慢，術中出血量增加

；抑制白介素生成、免疫細胞聚集、氧化殺傷等作用，增加術后傷口感染風險

。 口腔癌根治術患者手術復雜，具有手術面積廣、時間長、輸液量多、BMI 數(shù)值較低、患者年齡較大等特點，極易導致術中低體溫。目前現(xiàn)有的低體溫預測模型

未明確納入口腔癌根治術患者，且預測模型在實際應用中可能會受到患者人群、手術方式、以及保溫方式等原因的改變而變化， 從而模型的臨床效能由此下降， 此外國內(nèi)外對于術中低體溫影響因素及建立預測模型的研究多數(shù)基于單一保溫方式，因此本研究將基于復合保溫的基礎上探究口腔癌手術患者術中低體溫的影響因素并建立預測模型，為臨床醫(yī)務工作者開展關于低體溫的研究提供新借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年1月—2021 年11 月入住南京市某三級口腔專科醫(yī)院行口腔癌根治術患者。納入標準：（1）年齡18 歲及以上；（2）擇期行口腔癌根治術術；（3）手術均在全身麻醉方式下進行；（4）術前核心溫度≥36℃；排除標準：（1）術前服用影響體溫調(diào)節(jié)中樞的藥物;（2）甲狀腺功能異常者；（3）感染性發(fā)熱者;（4）患者信息記錄不全；（5）腋下有傷口不易測量溫度者。 本研究已獲得倫理委員會批準（JX-2020-NL02）。

本研究基于文獻檢索、專家經(jīng)驗基礎上篩選14個變量納入研究，見表1。 根據(jù)樣本量計算公式

，每個自變量需5～10 例患者， 即每一個變量需要5～10 個案例，考慮到數(shù)據(jù)充分性，確定每個變量納入10 個案例。 本研究共14 個自變量,考慮10%～20%失訪率等因素，因此，本研究所需樣本量為175 例，最終共納入334 例。按照手術先后順序進行分組，總研究對象的前70%為建模組，共234 例?？傃芯繉ο蟮暮?0%為驗證組，共100 例。

所選文章來源具有權(quán)威性，可信度高。為了讓同學們真正了解到專業(yè)詞匯在文章中的應用和讀到原汁原味的德語文章，我們選取了一些權(quán)威的、可信度高的媒體網(wǎng)站，比如：歷史悠久、立場客觀的新聞周刊——《明鏡周刊》；專注于比特幣和區(qū)塊鏈的BTC-ECHO網(wǎng)站；德國最大、最權(quán)威的經(jīng)濟類周刊——《德國經(jīng)濟周刊》；等等。

1.2 研究方法

1.2.1 體溫測量方法及保溫措施 采用無線體溫傳感器iThermonitor

進行核心體溫監(jiān)測

。 所有患者均采用復合保溫的方式。 術中手術室溫度設定為21～25℃，濕度為40%～60%；靜脈輸液及術中沖洗液在加溫箱預熱至37℃； 所有患者入室后覆蓋棉被，加溫毯溫度設置在36～37℃。

從前開朗活潑的孩子變成現(xiàn)在這般沉郁，這里面的利害關系他還是知道的，那日主動跟朝敏商量要不要帶孩子去看心理醫(yī)生，怕壞情緒積攢太久傷害太大。

在農(nóng)村地區(qū)有較多養(yǎng)殖戶存在逃避檢疫的行為，由于農(nóng)村地區(qū)動物防疫檢疫工作缺乏有效監(jiān)督管理，監(jiān)督工作較為滯后。部分畜禽在檢疫前均合格，長時間運輸后導致其免疫力降低，運輸?shù)侥康牡睾笪茨芗皶r做好隔離觀察工作，及時進行報檢，將會誘發(fā)相應疫病。此外，不法分子對死因不明的動物畜禽進行販賣，由于缺乏明確的法律規(guī)范以及市場監(jiān)督，導致疫情大范圍擴散[4]。

2.1 研究對象的一般資料 234 例患者作為建模人群。 其中，年齡18～83[64.00（54.00，70.00）]歲，男性147 例（62.8%），女性87 例（37.2%）。

3.1.1 年齡 本研究中，年齡越大越易發(fā)生低體溫。有研究顯示年齡＞65 歲，術中低體溫發(fā)生率為51.3%

。這可能是因為老年患者新陳代謝率緩慢， 外周血管硬化引起阻力增加、 身體機能下降以及體溫的調(diào)節(jié)能力降低，機體產(chǎn)生的熱量無法補償丟失的熱量，引起術中核心體溫下降較快。也有研究報告，年齡并非患者術中低體溫發(fā)生的重要危險因素， 這可能是因為實驗納入患者中老年人數(shù)占比不大。 但在本研究中，患者多數(shù)為老年人，即使在術中采用了復保溫，年齡仍是口腔癌根治術中低體溫發(fā)生的獨立危險因素。 在臨床手術過程中針對老年手術患者有必要加強監(jiān)測，積極實施保溫措施，提高圍術期安全性。

2 結(jié)果

1.2.2 資料收集方法 醫(yī)院病歷手術麻醉信息系統(tǒng)及電子護理文書系統(tǒng)收集研究對象的一般情況（年齡、性別、BMI）；患者生理因素（基礎體溫、合并高血壓或糖尿病、手術危險性分級）；手術相關因素（麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中輸血量、術中出血量、尿量、加溫毯溫度、手術室溫度）等資料。

2.2 建模組發(fā)生術中低體溫的單因素分析 將建模人群（n=234）分為低體溫組（n=103）和非低體溫組（n=131），采用單因素分析比較建模人群中低體溫組和非低體溫組危險因素的差異。 結(jié)果顯示低體溫組與非低體溫組在年齡 （Z=1.929，P=0.054）、BMI（χ

=16.421，P＜0.001）、基礎體溫（χ

=9.692，P=0.002）、手術時間（Z=2.258，P=0.024）、術中輸液量（Z=3.631，P＜0.001）、術中輸血（χ

=8.361，P=0.004）、加溫毯溫度（χ

=16.848，P＜0.001） 等方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 詳見表1。

無論是融資主體還是監(jiān)管者都非道德完人，他們在追求自身利益最大化的同時可能損人利己，這是行為偏離理性的表現(xiàn)。民間融資主體與監(jiān)管者是一種利益博弈關系，一方的利益選擇將對另一方產(chǎn)生影響，行為動機理性應當是雙方利益博弈的均衡結(jié)果。欲使雙方行為動機都能趨向理性，就應當協(xié)調(diào)雙方的利益關系。主觀博弈理論認為，預期利益變化影響行為選擇，法律通過把雙方的利益預期限定在合理范圍內(nèi)，從行為動機上引導他們理性選擇行為。

2.3 建立術中低體溫風險預測模型及列線圖 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的7 個自變量（年齡、BMI分型、基礎體溫、手術時間、術中輸液量、術中輸血、加溫毯溫度）納入多因素Logistic 回歸，并對7 個自變量以及因變量進行賦值，詳見表2。 結(jié)果顯示，年齡、BMI、基礎體溫、術中輸液量、加溫毯溫度是口腔癌根治術中低體溫發(fā)生獨立危險因素，見表3。 口腔癌根治術患者術中低體溫風險預測模型：P=1/[1+exp(-x)]，X=0.269+0.033×年齡-1.063×BMI-1.084×基礎體溫+0.841×術中輸液量-1.442×加溫毯溫度。 這5個獨立危險因素的容忍度值均在0～1 之間，VIF值均＜10，因此獨立危險因素間不存在多重共線性問題，構(gòu)建的模型較為穩(wěn)定。 列線圖詳見圖1。

2.4 口腔癌根治術患者術中低體溫風險預測模型預測效果評價 采用ROC 曲線檢驗模型預測概率值與口腔癌根治術患者術中低體溫發(fā)生的擬合效果，詳見圖2。本預測模型在建模組中的曲線下面積為0.812。 以約登指數(shù)最大值為最佳截斷點，約登指數(shù)最大為0.530，最佳截斷值為0.435，此時靈敏度和特異度分別為0.767 和0.763。 采用Hosmer-Lemeshow檢驗（擬合優(yōu)度檢驗）評價預測模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示P=0.656， 表明預測模型的觀測結(jié)果和預測結(jié)果之間沒有顯著差異,校準度良好，校準曲線顯示在建模人群中理想曲線和實際曲線吻合度高， 詳見圖3。

為了使農(nóng)村財務收支情況能充分接受群眾監(jiān)督，我國設立了民主理財制度，以確保會計制度改革工作的順利進行，保證對不合理的開支進行嚴格控制。但是實際上，我國部分農(nóng)村地區(qū)對于民主理財制度的落實并不夠重視，導致財務監(jiān)督工作的開展仍然主要由會計人員負責，使民主理財制度形同虛設，達不到預期效果。如果不嚴格落實民主理財制度，會嚴重影響農(nóng)村財務管理工作的正常進行。

3 討論

3.1 口腔癌根治術患者術中低體溫危險因素分析

2.5 口腔癌根治術患者術中低體溫風險預測模型的應用效果分析 選取100 例口腔癌根治術患者納入作為驗證人群。 驗證人群與建模人群在基線資料方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表4。 本預測模型在驗證人群中的曲線下面積為0.816，區(qū)分度良好，詳見圖4。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗（擬合優(yōu)度檢驗）評價預測模型的校準度，結(jié)果顯示P=0.228，表明預測模型的觀測結(jié)果和預測結(jié)果之間沒有顯著差異,校準度良好，校準曲線顯示在驗證人群中理想曲線和實際曲線吻合度高，詳見圖5。 根據(jù)預測模型的公式，當P≥0.435（最佳截斷值）時，可預測患者會發(fā)生低體溫。

3.1.2 BMI BMI 較高者術在手術過程中較BMI 較低者更不易發(fā)生低體溫，是低體溫發(fā)生的保護因素。這是因為全身麻醉誘導后的初始體溫降低主要是由于體溫從核心到外周的再分配，而BMI 較高者的術中熱調(diào)節(jié)血管收縮的閾值高于正常體重者， 當核心體溫下降時往往因為熱調(diào)節(jié)血管收縮閾值較高而得到抑制，降低熱生產(chǎn)與熱損失的比例

。 此外，一般而言BMI 較高者其體重超過表面積， 身體脂肪增加，熱傳導性較低，減少皮膚的熱量損失。 同時脂肪細胞還會分泌循環(huán)瘦素這一激素，BMI 較高者的循環(huán)瘦素高于正常體重者，可以加快新陳代謝，提高體溫

，這與Desgranges 等

研究結(jié)論一致。在本研究中，BMI＞24 kg/m

者占比不高，這可能是由于口腔癌患者因疾病原因?qū)е聽I養(yǎng)不良， 因此在圍術期醫(yī)護人員需加強對BMI 較低者的體溫管理，加強防范意識。

“是慢成說的?！贝罅阂才ゎ^瞄著我，“慢成說很有可能。他說什么，橘生淮南就是橘，挪到淮北就不是橘了。東洋人帶了十幾年，很可能講的東洋話?！?/p>

3.1.3 基礎體溫 基礎體溫低者易發(fā)生術中低體溫，這可能是因為在麻醉誘導過程中，由于麻醉劑對機體溫度調(diào)節(jié)的影響以及大量液體輸注等原因?qū)е麦w溫從核心到外周的再分派， 麻醉的前1 h 是機體核心體溫下降趨勢最明顯的階段， 約下降0.5～1℃，之后下降幅度降低

。 術前基礎體溫較低者與基礎體溫較高者相比， 在麻醉的第1 個小時中體溫下降相同的溫度更容易發(fā)生低體溫

。 此外基礎體溫人較高者，其核心溫度和周圍環(huán)境的溫差較小，皮膚表面熱量與環(huán)境之間對流產(chǎn)生的熱損失減少及麻醉誘導所致的核心體溫再分布水平降低

。 李麗等

的研究表明， 基礎體溫是患者圍術期低體溫發(fā)生的重要危險因素。 在本研究中，患者多為老年人，基礎體溫通常低于強壯年群體，更易發(fā)生低體溫。因此針對基礎體溫較低的老年手術患者, 要提前做好相關應對措施,降低術中低體溫發(fā)生的風險,提高圍術期醫(yī)療質(zhì)量。

3.1.4 術中輸液量 通常手術時間長、 出血量較多需要通過大量補液來維持正常的體液循環(huán)。 研究表明

，靜脈輸入室溫的液體超過2 000 mL 或者輸注超過2 U 庫存血，機體核心溫度可下降1℃，這就意味著當輸液量超過一定數(shù)量可導致機體熱量丟失。在本研究中，雖然將液體提前進行預熱，但仍是獨立危險因素，這可能是因為加溫設備預熱液體的時間不足，或者預熱液體的溫度較低所致。 有研究表明

當加溫設備將輸入液體降溫至41℃及以上時，相比對照組可有效預防術中低體溫的發(fā)生， 因此在實際臨床工作中， 醫(yī)護人員可適當提高液體加溫設備的溫度或延長液體加溫時間，同時減少過多液體輸入，但仍需要大樣本、高質(zhì)量的研究來驗證。

3.1.5 加溫毯溫度 為減少術中低體溫的發(fā)生，圍術期保溫措施不斷完善，加溫輸液儀、調(diào)節(jié)室溫、覆蓋棉被等方式逐漸發(fā)展成臨床常規(guī)保溫方式。 但以上方式在實際手術中對減少患者熱量丟失的保護有限，所以需要使用主動加溫設備預防術中低體溫

。實驗證明，術中進行主動加溫可減少低體溫發(fā)生率

，但即便是術中使用加溫墊裝置也不能保證完全預防低體溫的發(fā)生，發(fā)生率仍有29.4%

，在本研究中在使用加溫墊的基礎上，低體溫發(fā)生率為43.1%。 這可能是因為加溫墊設置溫度不同， 但是目前關于加溫墊該如何設置適宜溫度尚未統(tǒng)一， 溫度過低會導致預防力度不足，達不到良好保溫的效果。若溫度設置過可能會引起預防過度， 使患者長期處于較高溫度環(huán)境的狀態(tài)，有可能被燙傷，同時也會影響患者的熱舒適感， 因此關于加溫墊的合適溫度需要進一步的研究和驗證。

3.2 口腔癌根治術患者術中低體溫風險預測模型的應用價值 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價預測模型的校準度，結(jié)果顯示該模型的擬合優(yōu)度較好，同時以ROC 曲線檢驗該模型的區(qū)分度，本模型無論在建模組還是驗證組的曲線下面積均＞0.8， 表明具有良好的預測效果，約登指數(shù)最大為0.530，最佳截斷值為0.435，靈敏度和特異度分別為0.767 和0.763，表明本模型對口腔癌根治術中是否發(fā)生低體溫具有較為理想的預測效果。

3.3 本研究的優(yōu)勢及不足 優(yōu)勢：本研究基于復合保溫的基礎上構(gòu)建口腔癌根治術中低體溫預測模型， 對以往預測模型的納入病種及采取的保溫措施進行了更新， 同時對該類患者術中低體溫有更精準的了解。將預測模型以列線圖方式可視化呈現(xiàn)，為臨床工作者量化風險，方便便捷。不足：研究過程中，醫(yī)護人員的能級、對低體溫的防范意識

未納入至預測模型中，可能增加了預測結(jié)果的偏移風險。

4 結(jié)論

本研究通過單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選出影響口腔癌根治術中低體溫發(fā)生的5 個獨立危險因素，即年齡、BMI、術中輸液量、基礎體溫、加溫毯溫度并建立風險預測模型。 此模型具有較好的區(qū)分度和校準度， 能夠穩(wěn)健地預測口腔癌根治術中低體溫的發(fā)生風險，具有良好的臨床應用價值。但本研究未進行大樣本的臨床驗證， 今后需開展多中心大樣本研究驗證。

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