陳陽，王墨揚(yáng)，趙杰，牛冠男，張洪亮，張倩，葉蘊(yùn)青，周政，趙振燕，趙躍武，羅彤，滕思勇，劉慶榮，袁素，王建德，呂濱，安云強(qiáng)，萬俊義，劉加林，潘湘斌，張戈軍，吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）能用于治療主動(dòng)脈瓣位和二尖瓣位的外科瓣生物瓣衰敗，然而一站式經(jīng)股同期行TAVR 和TMVR 治療雙生物瓣衰敗鮮有報(bào)道。本報(bào)告將展示一例主動(dòng)脈瓣位與二尖瓣位雙外科生物瓣衰敗患者的詳細(xì)CT 評(píng)估，圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量和完整經(jīng)導(dǎo)管雙瓣膜置換操作。

1 臨床資料

患者女性，67 歲，勞力性呼吸困難16 年，再發(fā)4 個(gè)月。16 年前行二尖瓣與主動(dòng)脈瓣雙生物瓣置換術(shù)，分別置入27 型號(hào)和21 型號(hào)Perimount 瓣膜（愛德華，美國）。4 個(gè)月前患者勞力性呼吸困難癥狀再發(fā)，外院超聲心動(dòng)圖提示雙生物瓣損毀，而二次開胸?fù)Q瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊哂?021 年6 月和8 月兩次就診我院，經(jīng)抗心力衰竭治療好轉(zhuǎn)出院，本次于2021 年9 月13 日入我院。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏79 次/min，呼吸13 次/min，血壓119/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺散在濕啰音；心率79 次/min，心律絕對(duì)不齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6 級(jí)噴射性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性；雙下肢無水腫。

入院診斷：心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后、二尖瓣生物瓣置換術(shù)后、生物瓣膜置換術(shù)后功能衰竭、主動(dòng)脈瓣重度狹窄、二尖瓣重度狹窄；心房顫動(dòng)；NYHA 心功能Ⅳ級(jí)；肺動(dòng)脈高壓；高脂血癥；甲狀腺功能減退；膽囊結(jié)石；左腎囊腫；腎上腺結(jié)節(jié)。

入院心電圖提示心房顫動(dòng)，部分ST-T 壓低。超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后，生物瓣退行性病變，二尖瓣生物瓣重度狹窄合并少量反流（瓣口面積0.87 cm2，峰值流速3.1 m/s，平均跨瓣壓差22 mmHg），主動(dòng)脈瓣生物瓣重度狹窄合并少量反流（瓣口面積0.83 cm2，峰值流速4.3 m/s，平均跨瓣壓差45 mmHg），中量三尖瓣反流，少中量肺動(dòng)脈瓣反流，右心室收縮功能減低，重度肺動(dòng)脈高壓（61 mmHg），左心室射血分?jǐn)?shù)68%，室間隔厚度12 mm，左心房直徑53 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑43 mm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)及生化全套無明顯異常，N 末端B 型利鈉肽原1 164 pg/ml。

冠狀動(dòng)脈CT 未見明顯狹窄。3Mensio 軟件行主動(dòng)脈瓣位TAVR 評(píng)估：左心耳未見明顯血栓，主動(dòng)脈瓣位生物瓣長短徑16.8 mm×22.7 mm、周長62.7 mm、面積303.0 mm2，左心室流出道、竇管結(jié)合部、升主動(dòng)脈、左心室大小及投射角度測(cè)量見圖1；全主動(dòng)脈分析雙側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)徑合適；與23 型號(hào)SAPIEN 3 瓣膜（愛德華，美國）比較，擬置入20 型號(hào)SAPIEN 3 瓣膜對(duì)冠狀動(dòng)脈閉塞影響小，見圖2。二尖瓣位TMVR 評(píng)估：二尖瓣位生物瓣長短徑24.2 mm×25.8 mm，周長78.3 mm，面積486.6 mm2，擬置入26 型號(hào)SAPIEN 3 瓣膜對(duì)于左心室流出道影響較小，投射角度和房間隔穿刺等測(cè)量，見圖3。

圖1 患者主動(dòng)脈瓣位CT 評(píng)估結(jié)果

圖2 患者主動(dòng)脈瓣位的冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

圖3 患者二尖瓣位CT 評(píng)估結(jié)果

患者介入治療意愿較強(qiáng)，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分9.608 %（高風(fēng)險(xiǎn)）；雙生物瓣重度狹窄，解剖上適合行TAVR 和TMVR；患者預(yù)期壽命超過1年，符合TAVR 和TMVR 適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證；目前經(jīng)藥物調(diào)整后，心功能恢復(fù)，處于較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，因此決定同期行TAVR 和TMVR。

手術(shù)當(dāng)天，患者送達(dá)介入導(dǎo)管室，依次完成全身麻醉、氣管插管、中心靜脈置管、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、導(dǎo)尿、皮膚消毒和鋪單等術(shù)前準(zhǔn)備工作。穿刺右肱動(dòng)脈檢測(cè)動(dòng)脈壓力，為TAVR 準(zhǔn)備輔入路；血管超聲引導(dǎo)穿刺右股靜脈，1 把ProGlide 預(yù)埋，采用8.5 F 雙彎SL1 長導(dǎo)引鞘管和房間隔穿刺針，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)穿刺房間隔的下后方，電刀輔助穿刺成功（圖4A、4B），后將SL1 長導(dǎo)引鞘管跨越房間隔并保留于左心房，為TMVR 主入路做好準(zhǔn)備。

TAVR 操作過程：血管超聲引導(dǎo)穿刺左股總動(dòng)脈，兩把ProGlide 預(yù)埋，作為TAVR 主入路，置入14 F 長導(dǎo)引鞘（愛德華，美國），給予肝素5 000單位；經(jīng)左股靜脈將漂浮電極送入右心室心尖，臨時(shí)起搏器調(diào)整至120 次/min 測(cè)試起搏成功；經(jīng)右肱動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影顯示無明顯狹窄（圖5A、5B）；經(jīng)右肱動(dòng)脈送角度豬尾于主動(dòng)脈根部，在右竇中心投射體位（左20°，足25°）下主動(dòng)脈根部造影（圖5C）；AL2 導(dǎo)管配合直頭超滑導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣；交換為頭端塑形好的Super Stiff 導(dǎo)絲，20 型號(hào)SAPIEN 3 瓣膜通過輸送系統(tǒng)體內(nèi)完成與球囊（體積比標(biāo)準(zhǔn)體積加2 ml）組裝，借助輸送系統(tǒng)的可調(diào)彎功能完成過弓和跨瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于主動(dòng)脈瓣生物瓣，心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜釋放（圖4C）；透視顯示新置入主動(dòng)脈瓣瓣架位置理想（圖5D），經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示峰值流速為2.1 m/s，平均跨瓣壓差為8 mmHg，無瓣膜反流。

TMVR 操作過程：借助可調(diào)彎鞘引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管跨二尖瓣位生物瓣，交換頭端螺旋形的加硬長導(dǎo)絲（上海微創(chuàng)心通）于左心室（圖4D、5E），采用12 mm×40 mm 外周球囊預(yù)擴(kuò)房間隔后（圖4E、5F），將外周球囊模擬瓣膜輸送系統(tǒng)嘗試跨二尖瓣（圖4F、5G），然后交換14 F 長導(dǎo)引鞘，采用26 型號(hào)SAPIEN 3 瓣膜通過輸送系統(tǒng)體內(nèi)完成與球囊（比常規(guī)體積加2 ml）組裝，借助輸送系統(tǒng)的可調(diào)彎功能跨越房間隔和二尖瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于二尖瓣位生物瓣（圖4G、5H），心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜釋放（圖4H）；透視顯示新置入二尖瓣瓣架位置理想（圖5I），經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示峰值流速為1.5 m/s，平均跨瓣壓差為4 mmHg，無明顯瓣膜反流且不影響流出道（圖4I）；交換豬尾導(dǎo)管并跨越二尖瓣于左心室造影顯示二尖瓣無明顯反流（圖5J），左股動(dòng)脈入路的豬尾導(dǎo)管于主動(dòng)脈根部造影顯示主動(dòng)脈瓣無明顯反流（圖5K）；撤出左股動(dòng)脈和右股靜脈的長導(dǎo)引鞘管（圖5L、5M），保留臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

圖4 患者術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果

一站式TAVR 與TMVR 完成，整個(gè)操作時(shí)間僅3 h，患者全程生命體征平穩(wěn)（圖5N）?；颊咿D(zhuǎn)至心力衰竭監(jiān)護(hù)病房，清醒后拔除氣管插管，次日轉(zhuǎn)回原病房，平臥72 h 后下床活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；由于患者有心房顫動(dòng)，采用華法林3 mg qd 抗凝治療，術(shù)后8 天順利出院。

圖5 患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣與二尖瓣置換一站式操作過程

2 討論

隨著國內(nèi)外TAVR 和TMVR 技術(shù)的發(fā)展，介入微創(chuàng)瓣膜置換治療能夠避免二次開胸?fù)Q瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、組織黏連嚴(yán)重、出血風(fēng)險(xiǎn)高等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)規(guī)避原位二尖瓣復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，而經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的定位與錨定相對(duì)簡(jiǎn)單[1-5]。國外病例報(bào)道顯示，雙瓣置換術(shù)后生物瓣膜衰敗同期干預(yù)能夠最大程度減少有創(chuàng)操作而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-15]。目前國內(nèi)鮮有一站式TAVR 和TMVR 操作的報(bào)道，本例患者為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次嘗試TAVR 與TMVR 同期處理主動(dòng)脈瓣位與二尖瓣位的雙生物瓣衰敗。

術(shù)前仔細(xì)個(gè)體化的臨床及影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要，術(shù)前明確原生物瓣的型號(hào)和尺寸，結(jié)合主動(dòng)脈瓣位和二尖瓣位的CT 評(píng)估，選擇合適尺寸的瓣膜[16-18]，同時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈瓣位的冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)和二尖瓣瓣位的左心室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；CT 分析有利于規(guī)劃主動(dòng)脈瓣位和二尖瓣位瓣膜置換的入路、房間隔穿刺位置、主動(dòng)脈瓣位和二尖瓣位的瓣膜釋放投射角度。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能夠?qū)崟r(shí)協(xié)助房間隔穿刺、瓣膜定位、檢查瓣膜置入效果和檢測(cè)心包積液并發(fā)癥[19]。根據(jù)X 線影像特性有利于實(shí)現(xiàn)瓣膜定位和置入深度判斷。術(shù)者需要熟練掌握TAVR 操作流程和房間隔穿刺流程，術(shù)中務(wù)必注意做左心室內(nèi)導(dǎo)絲形態(tài)從而避免左心室導(dǎo)絲穿孔。根據(jù)國外10 余例一站式TAVR 與TMVR 治療報(bào)道[6-15]，絕大多數(shù)均采用先行TAVR 治療而后行TMVR，主要由于主動(dòng)脈瓣位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更為關(guān)鍵，本例患者也采取同樣的策略而依次處理主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的衰敗生物瓣。主動(dòng)脈瓣位與二尖瓣位雙生物瓣衰敗患者行TAVR 與TMVR 一站式操作的安全性和有效性尚需在今后大樣本隊(duì)列中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突