張韶鵬，陳慶良，趙豐，付博，張玉輝，白云鵬，陳彤云，姜楠

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）在我國經(jīng)過10年的快速發(fā)展，已取得了長足的進(jìn)步。隨著經(jīng)驗的積累和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富，《中國TAVR 臨床路徑專家共識》也進(jìn)行了不斷的更新[1-3]。然而，對于TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰的處理策略，國內(nèi)外尚未見指南或規(guī)范可依。

現(xiàn)階段，TAVR 的受眾仍以高齡高?；颊邽橹鳌Ｔ谶@類患者中，術(shù)中循環(huán)崩潰的發(fā)生率高達(dá)4.0%～15.2%[4-6]，特別是對于術(shù)前合并有嚴(yán)重心力衰竭、心原性休克、肺動脈高壓的患者[4，7-8]。術(shù)中循環(huán)崩潰的病因識別、緊急手術(shù)策略的制定和實施對于成熟的TAVR 團(tuán)隊來說仍存在一定挑戰(zhàn)[8-9]。

本研究旨在分析TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰的危險因素，根據(jù)個體化分析結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案和緊急應(yīng)對策略。

1 資料與方法

對象和分組：共納入2019 年1 月至2021 年8月于天津市胸科醫(yī)院行TAVR 的患者165 例，其中男性85例（51.5%）。根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生循環(huán)崩潰，將患者分為兩組，無循環(huán)崩潰組146 例，循環(huán)崩潰組19 例。本研究已獲得天津市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[IRB-SOP-016(F)-001-02]。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有接受TAVR 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）球囊預(yù)擴(kuò)張后冠狀動脈不顯影、轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)患者；（2）相關(guān)資料不全者。

循環(huán)崩潰定義：手術(shù)開始后（手術(shù)入路穿刺開始至出手術(shù)室期間），發(fā)生因急性心力衰竭、心室顫動、長間歇、心臟驟停等原因引起的患者收縮壓持續(xù)低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)常規(guī)藥物調(diào)整無明顯改善。衰弱定義：日常生活不能自理，活動受限，活動時需借助工具或他人幫助。腎功能不全定義：肌酐清除率＜85 ml/min。其他相關(guān)變量和結(jié)局定義參照瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

手術(shù)過程：手術(shù)均在雜交手術(shù)室進(jìn)行?；颊哐雠P位，采用經(jīng)口氣管插管聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻。股動脈入路常規(guī)采用經(jīng)皮穿刺方法，對于穿刺失敗或可能需要術(shù)中循環(huán)輔助的高?；颊?，采用切開方式。工作體位選擇采用“瓣葉重疊技術(shù)”，即重疊左、右冠狀動脈竇，以無冠狀動脈竇底為標(biāo)定點。經(jīng)右側(cè)頸靜脈放置右心室臨時起搏電極，術(shù)中以120～180次/min 快速起搏，將收縮壓降至50 mmHg 以下后順序進(jìn)行球囊擴(kuò)張和瓣膜置換。術(shù)中應(yīng)急策略見后文討論部分。

統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0 軟件。符合正態(tài)分布的計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，并使用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（P25，P75）表示，并使用Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料采用頻率（百分比）表示，并使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。Logistic 單因素分析P＜0.1 的變量納入多因素邏輯回歸模型中。雙側(cè)檢驗P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料（表1）

表1 患者基線資料[例(%),]

表1 患者基線資料[例(%),]

注：STS：美國胸外科醫(yī)師協(xié)會；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。*：用中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

共納入165 例TAVR 患者，其中19例（11.52%）發(fā)生術(shù)中循環(huán)崩潰。兩組患者在年齡、性別、體表面積、既往病史和合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與無循環(huán)崩潰組比，循環(huán)崩潰組的衰弱、STS 評分≥8%、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%患者的比例更高，左心室舒張末期內(nèi)徑更大，主動脈瓣瓣環(huán)平均直徑更大（P均＜0.05）。

2.2 患者手術(shù)相關(guān)資料和結(jié)局（表2）

表2 患者手術(shù)情況及結(jié)局[例(%),]

表2 患者手術(shù)情況及結(jié)局[例(%),]

注：1 mmHg=0.133 kPa

19 例循環(huán)崩潰的患者中，12例（63.16%）采用心肺轉(zhuǎn)流輔助，5例（26.32%）非計劃中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。所有循環(huán)崩潰患者，11例（57.89%）發(fā)生在球囊擴(kuò)張后；5例（26.32%）發(fā)生在瓣膜置換過程中；3例（15.79%）發(fā)生在瓣膜置換后。循環(huán)崩潰組經(jīng)心尖入路患者比例較非循環(huán)崩潰組更高（P=0.046）。兩組患者在瓣膜品牌、是否預(yù)擴(kuò)張、外科生物瓣衰敗、置入兩枚瓣膜、術(shù)后即刻主動脈瓣峰值流速、平均跨瓣壓差等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

全部患者的整體住院死亡率為3.64%，新發(fā)起搏器植入率為3.03%，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率15.15%。循環(huán)崩潰組患者死亡率較非循環(huán)崩潰組更高（P=0.021）。在腦卒中發(fā)生率、血管入路損傷等方面，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

Logistic 單因素和多因素分析結(jié)果見表3。Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)心尖入路（OR=12.542，95%CI：1.183～133.008，P=0.036）、二尖瓣中度以上反流（OR=22.483，95%CI：3.703～136.505，P=0.000）和LVEF ≤30%（OR=13.904，95%CI：2.420～79.875，P=0.003）是TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰的獨立危險因素。

表3 TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是：（1）本組病例TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰發(fā)生率為11.52%（19/165），與國外報道基本相符（4.0%～15.2%）[4-5,11]；（2）經(jīng)心尖入路、中度以上二尖瓣反流和LVEF ≤30%是TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰的獨立危險因素。LVEF 降低、心室擴(kuò)張、二尖瓣反流和肺動脈高壓等是反應(yīng)左心功能失代償?shù)闹匾笜?biāo)，前述研究已證實其與循環(huán)崩潰的密切關(guān)系[4,7]。Schaefer 等[8]的一項真實世界研究認(rèn)為，LVEF＜30%的患者需要術(shù)中循環(huán)輔助的風(fēng)險更高。據(jù)此，LVEF＜30%或二尖瓣中度以上反流的患者術(shù)前均進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流裝置濕備。此外，本研究單因素分析結(jié)果顯示，STS 評分≥8%患者術(shù)中循環(huán)崩潰風(fēng)險明顯升高。STS 評分是目前心臟手術(shù)最常用的風(fēng)險評估指標(biāo)，在STS 評分≥8%的患者中，4%的患者需要術(shù)中緊急循環(huán)輔助[12]。

心功能嚴(yán)重受損是TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰的獨立危險因素[7-8]。可能原因是此類患者心臟代償功能受損，對球囊擴(kuò)張或快速起搏的耐受性降低，從而容易誘發(fā)心室顫動或低心排出量，造成循環(huán)崩潰[7,11]。此外，本組病例中，57.89%（11/19）的循環(huán)崩潰發(fā)生在球囊擴(kuò)張后，可能原因是球囊擴(kuò)張后造成的急性主動脈瓣重度反流，導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷急劇增加，心室不足以代償致心室舒張末期壓力激增，而引起急性循環(huán)衰竭[13]。

經(jīng)心尖入路手術(shù)操作對左心室結(jié)構(gòu)和功能有直接影響，由于其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其應(yīng)用范圍正在不斷縮小[11,14]。左心功能嚴(yán)重受損、廣泛的心肌變薄、心尖移位等成為心尖入路的禁忌[14]。因此，心尖入路選擇應(yīng)謹(jǐn)慎評估。

詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備和豐富的手術(shù)經(jīng)驗對于高危TAVR 無疑至關(guān)重要。然而，即使是經(jīng)驗最豐富的團(tuán)隊，仍無法預(yù)測或避免某些循環(huán)崩潰的發(fā)生。根據(jù)本中心經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)危險因素分析和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，本研究制定了相應(yīng)的手術(shù)策略及應(yīng)急預(yù)案，如圖1所示。

圖1 TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰預(yù)案

體外膜肺氧合是挽救循環(huán)衰竭患者最為簡便有效的方案[15]。對于術(shù)前即出現(xiàn)的循環(huán)衰竭或預(yù)計需要較長時間循環(huán)輔助的患者首選體外膜肺氧合，否則首選心肺轉(zhuǎn)流。心肺轉(zhuǎn)流不僅費用低，還能滿足常規(guī)開胸手術(shù)需求[7]。Trenkwalder 等[5]的一項多中心研究結(jié)果顯示，在TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰后置入體外膜肺氧合的患者中，42.4%（14/33）的患者需要升級為心肺轉(zhuǎn)流，以便進(jìn)行開胸手術(shù)。在實際應(yīng)用中，選擇哪種循環(huán)輔助手段還需結(jié)合醫(yī)療單位各自條件、術(shù)者的經(jīng)驗和喜好以及患者自身條件等綜合考慮[7]。

循環(huán)輔助設(shè)備置入時機(jī)的選擇同樣至關(guān)重要。首先需要迅速判斷發(fā)生循環(huán)崩潰的原因。如果是主動脈根部破裂、心包填塞、主動脈夾層等引起的循環(huán)衰竭，應(yīng)立刻啟動緊急預(yù)案，建立心肺轉(zhuǎn)流的同時中轉(zhuǎn)開胸，以最大可能地挽救患者生命。其次，不是所有的循環(huán)崩潰都需要機(jī)械輔助，本研究中36.84%（7/19）的患者經(jīng)多種手段積極調(diào)整，未使用心肺轉(zhuǎn)流，均實現(xiàn)有效復(fù)蘇。室性心動過速或心室顫動引起的循環(huán)崩潰，予以心外按壓及體外電除顫，2～3 個循環(huán)后仍復(fù)蘇困難者啟動心肺轉(zhuǎn)流輔助預(yù)案。此外，如果發(fā)生循環(huán)崩潰時支架瓣膜已準(zhǔn)備完畢，可先釋放瓣膜解除病變，再進(jìn)行除顫。

TAVR 術(shù)中接受緊急循環(huán)輔助患者的30 d 死亡率高達(dá)29.8%[6]，因此不建議預(yù)防性地置入循環(huán)輔助設(shè)備。對于極度高危高齡患者，建議在手術(shù)開始前經(jīng)股動靜脈插管連接心肺轉(zhuǎn)流設(shè)備。如此，一旦循環(huán)崩潰可立刻實現(xiàn)循環(huán)支持，保證手術(shù)安全的同時，又最大限度地避免了不必要的循環(huán)輔助[7]。

本研究存在一定的局限性。球囊擴(kuò)張后瓣膜反流情況、流出道阻塞時間等指標(biāo)缺失。手術(shù)策略及應(yīng)急預(yù)案僅代表單中心經(jīng)驗，更為科學(xué)、權(quán)威的方案有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，TAVR 術(shù)中循環(huán)崩潰是一項死亡率高而又棘手的并發(fā)癥。成熟的團(tuán)隊?wèi)?yīng)該具備高危患者識別和危險情況緊急處置的能力。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備和科學(xué)的應(yīng)急預(yù)案，能夠有效提高危重TAVR 成功率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突