尚艷文，關(guān)欣，付博，陳慶良，朱延波，姜楠，宋光遠(yuǎn)，王墨揚(yáng)，牛冠男，趙振燕，吳永健

相對于機(jī)械瓣，生物瓣無需終生抗凝，避免了長期抗凝帶來的血栓及出血并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，但是生物瓣的劣勢是會發(fā)生衰敗，出現(xiàn)再狹窄和反流。衰敗后再次手術(shù)風(fēng)險極高，有大量患者因高齡、合并多器官疾病無法耐受再次開胸手術(shù)[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）已成為中、高危嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的治療方法。在此基礎(chǔ)上，TAVR-瓣中瓣（TAVR-VIV）手術(shù)為生物瓣衰敗的高危患者提供了一種新的選擇。根據(jù)2017年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）指南，對于手術(shù)高風(fēng)險的有嚴(yán)重癥狀的生物瓣衰敗患者可選擇TAVR-VIV 手術(shù)[4]，2020 年TAVR 中國專家共識也指出，外科生物瓣衰敗是TAVR 的絕對適應(yīng)證[5]。超聲心動圖在評估生物瓣衰敗的程度、監(jiān)測手術(shù)操作、術(shù)后即刻評估手術(shù)效果及術(shù)后隨訪中均起著不可或缺的作用。本研究納入2016 年11月至2021 年6 月在天津市胸科醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受TAVR-VIV 手術(shù)治療的32 例外科生物瓣衰敗患者，從超聲心動圖評估角度總結(jié)初步經(jīng)驗，以期為這項新技術(shù)的開展提供血流動力學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2016 年11 月至2021 年6 月在天津市胸科醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行TAVR-VIV 治療的32例（天津市胸科醫(yī)院15 例，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院17 例）外科生物瓣衰敗患者?；颊咭蛐貝?、氣促等癥狀就診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：外科手術(shù)高危即美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分≥8 分且有癥狀的生物瓣衰敗患者，分為狹窄型、反流型、混合型。判定依據(jù)為2009 年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）對人工瓣膜功能的建議指南[6]以及2018 年AHA 發(fā)布的人工瓣膜結(jié)構(gòu)性衰敗的標(biāo)準(zhǔn)化定義[7]。本研究狹窄型患者均為重度狹窄，主動脈瓣峰值流速（AVmax）＞4 m/s、平均跨瓣壓差（PGmean）＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、有效瓣口面積（EOA）＜0.8 cm2。混合型為至少中度狹窄合并中度反流，AVmax 3～4 m/s、PGmean 20～40 mmHg、EOA 為0.8～1.2 cm2定義為中度狹窄。按照指南[6]推薦的定性和半定量參數(shù)相結(jié)合的方式綜合評估反流程度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜血栓形成、人工瓣-患者不匹配、外科生物瓣瓣周反流；（2）無法接受經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）檢查者；（3）不愿參加本研究或數(shù)據(jù)缺失者；（4）有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 檢測指標(biāo)

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖（TTE，Philips EPIC 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，荷蘭；經(jīng)胸S5-1 探頭，頻率1～5 MHz）評估外科生物瓣瓣功能，胸骨旁左心室長軸切面、大動脈短軸切面、五腔心切面多角度觀察生物瓣膜形態(tài)、啟閉狀態(tài)，有無異?；芈暩街?，彩色多普勒評估反流程度。二維雙平面Simpson 法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。連續(xù)多普勒測量AVmax、PGmax、PGmean 及血流速度積分，根據(jù)伯努利方程計算EOA。多切面觀察有無合并其他心臟結(jié)構(gòu)病變。

術(shù)中TEE（Philips CX50 便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)，經(jīng)食道X7-2t 探頭，頻率2～7 MHz）監(jiān)測及即刻評估，進(jìn)一步觀察衰敗生物瓣形態(tài)、活動度及是否有其他合并癥，記錄AVmax、PGmax 及PGmean。協(xié)助指導(dǎo)起搏器電極放置至右心室心尖，導(dǎo)絲跨瓣后評估導(dǎo)絲位置及有無二尖瓣腱索纏繞，經(jīng)鞘管輸送人工瓣膜后，協(xié)助放置達(dá)理想位置，快速起搏下緩慢釋放瓣膜，即刻評估瓣膜位置是否異常，測量AVmax、PGmax 及PGmean，根據(jù)瓣周反流評估指南評估瓣周反流程度[8]。術(shù)中密切觀察有無心臟穿孔、心包積液增多、主動脈夾層、二尖瓣功能不全等并發(fā)癥。

術(shù)后7 d 及3 個月TTE 隨訪：測量常規(guī)超聲心動圖數(shù)據(jù)，記錄AVmax、PGmax、PGmean、EOA、LVEF，并評估瓣周反流程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。超聲測值取3 個心動周期平均值，計量資料采用表示，術(shù)前與術(shù)后7 d、術(shù)后7 d 與術(shù)后3 個月AVmax、PGmax、PGmean、EOA、LVEF的比較，采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 32 例TAVR-VIV 患者術(shù)前臨床資料（表1）

表1 32 例患者術(shù)前臨床資料

32 例患者中，重度狹窄16例（50%），重度反流5例（15.6%），混合型（至少中度狹窄合并中度反流）11例（34.4%）；男性25例（78.1%），平均年齡（72.1±8.1）歲。NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者占81.3%。32 例患者的衰敗生物瓣型號、經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（THV）型號、術(shù)前超聲心動圖定量指標(biāo)見表2。

表2 32 例患者衰敗生物瓣、THV 型號及術(shù)前超聲心動圖定量指標(biāo)

2.2 TAVR-VIV 手術(shù)結(jié)果及TEE 術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后即刻結(jié)果（圖1）

圖1 TAVR-VIV 術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后即刻超聲心動圖結(jié)果

32 例TAVR-VIV 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)結(jié)果均達(dá)到器械成功標(biāo)準(zhǔn)[9]：即1 枚瓣膜到達(dá)解剖瓣位、優(yōu)良的血流動力學(xué)表現(xiàn)（AVmax＜3 m/s、PGmean＜20 mmHg）、無中度或重度人工瓣反流、未出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。手術(shù)入徑均選擇股動脈，13例（40.6%）患者應(yīng)用VitaFlow 瓣膜（上海微創(chuàng)心通），19例（59.4%）患者應(yīng)用Venus-A 瓣膜（杭州啟明）。住院時間為（10.3±1.6）d。術(shù)中無心臟穿孔、心包積液、主動脈夾層、二尖瓣功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后即刻THV 瓣膜位置穩(wěn)定，AVmax 均降至3 m/s以下，PGmean 降至20 mmHg 以下，瓣周反流均為無或微量。

2.3 術(shù)后隨訪（表3、4）

表3 32 例患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月超聲心動圖指標(biāo)比較（）

表3 32 例患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月超聲心動圖指標(biāo)比較（）

注：AVmax：主動脈瓣峰值流速；PGmax：峰值跨瓣壓差；PGmean：平均跨瓣壓差；EOA：有效瓣口面積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較*P＜0.05，與術(shù)后7 d 比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

術(shù) 后7 d，AVmax、PGmax、PGmean、EOA 均較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05），術(shù)后7 d 與術(shù)后3 個月相比AVmax、PGmax、PGmean、EOA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），術(shù)后3 個月LVEF 較術(shù)后7 d增高（P＜0.05）。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)瓣周反流增多。術(shù)后3個月隨訪共發(fā)現(xiàn)8例患者PGmean≥20 mmHg，殘留高壓差發(fā)生率為25%。小瓣環(huán)（≤21 mm）患者共7 例，其中3 例患者存在殘留高壓差；中瓣環(huán)（＞21～25 mm）共25 例患者，其中5 例患者存在殘留高壓差。8 例殘留高壓差患者中衰敗類型為狹窄型者有4 例，反流型者有1 例，混合型者有3 例。

表4 8 例殘留高壓差患者瓣膜情況及血流動力學(xué)變化情況

3 討論

隨著我國平均人口壽命的不斷延長，醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，以及經(jīng)濟(jì)水平的不斷增長，目前心臟瓣膜病病種正在由風(fēng)濕性心臟病向退行性心臟瓣膜病轉(zhuǎn)變。來自《柳葉刀》雜志的報道顯示，在西方國家，年齡大于65 歲的患者當(dāng)中，鈣化性主動脈瓣狹窄是心血管疾病譜中危害人類健康的第三大疾病，僅次于高血壓、冠心病[10]。以往外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）是主動脈瓣病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而生物瓣因其無需終生抗凝的優(yōu)點，在SAVR 中得到較多應(yīng)用[11]。但生物瓣容易發(fā)生結(jié)構(gòu)性退變，人工瓣膜鈣化或撕裂，引起血流動力學(xué)功能障礙，表現(xiàn)為再狹窄或反流[12]。因瓣膜衰敗需再次換瓣的發(fā)生率較機(jī)械瓣高。但這類患者多因高齡、合并多器官疾病，無法耐受再次開胸手術(shù)。TAVR 的出現(xiàn)給這類疾病的治療提供了一個新的思路，在過去的20年中，TAVR 已成為心血管領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，全球已有70 萬余例患者受益于該技術(shù)[13]。

TAVR-VIV 手術(shù)是在原有的衰敗的生物瓣中經(jīng)皮再次置入一個新的生物瓣，是一種新興的無創(chuàng)治療生物瓣衰敗的手術(shù)方式[14-17]。國內(nèi)報道較少，趙振燕等[18]曾對生物瓣衰敗后行TAVR-VIV 手術(shù)的安全性及可行性做過初步研究。國外研究結(jié)果表明，TAVR-VIV 手術(shù)治療外科生物瓣衰敗在不增加圍術(shù)期死亡率的基礎(chǔ)上明顯降低了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是開胸導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，并且與再次SAVR 具有類似的血流動力學(xué)表現(xiàn)[12,19-21]。PARTNER 2 瓣膜注冊研究結(jié)果顯示，TAVR-VIV 手術(shù)后患者PGmean 明顯減低，EOA 增加和LVEF 明顯升高[11]。本研究結(jié)果與國外報道一致，32 例患者術(shù)后血流動力學(xué)得到明顯改善，術(shù)后3 個月LVEF升高，提示TAVR-VIV 手術(shù)后患者左心室后負(fù)荷減輕，心肌收縮功能得到改善。

TAVR-VIV 手術(shù)前需要對衰敗生物瓣多方面評估，TTE 是首選的檢查方法，對于圖像不佳的患者可聯(lián)合TEE 協(xié)助診斷。主要評估內(nèi)容包括衰敗生物瓣結(jié)構(gòu)改變、活動情況，瓣架是否穩(wěn)定，測量主動脈瓣AVmax、PGmax、PGmean，計算EOA，當(dāng)AVmax ＞4 m/s、PGmean ＞40 mmHg、EOA＜0.8 cm2時，提示重度狹窄，當(dāng)AVmax 3～4 m/s、PGmean 20～40 mmHg、EOA 為0.8～1.2 cm2時，提示中度狹窄。反流程度的評估需根據(jù)ASE 推薦的定性和半定量參數(shù)相結(jié)合的方法綜合評估。

雖然目前TAVR 瓣膜定位釋放大多數(shù)依賴術(shù)中X 線造影，但術(shù)中TEE 對觀察導(dǎo)絲位置，實時監(jiān)測左心室功能及并發(fā)癥等方面不可或缺[22]。在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲跨主動脈瓣后二尖瓣反流量增多，瓣膜活動異常，可提示導(dǎo)絲纏繞二尖瓣腱索。若發(fā)現(xiàn)心包積液明顯增多，應(yīng)排除是否有心室穿孔或主動脈夾層并發(fā)癥。TEE 用于術(shù)后即刻評估瓣膜功能快捷、有效，通過測量AVmax、PGmean、EOA，評估血流動力學(xué)改善情況，通過主動脈短軸、長軸切面，觀察瓣周反流情況。根據(jù)2011 年歐洲超聲心動圖協(xié)會（EAE）/ASE 專家建議[8]，主動脈短軸切面瓣周反流的長度占瓣架周長的比例可作為評估嚴(yán)重程度的半定量指標(biāo)：＜10%為輕度，10%～20%為中度，＞20%為重度，但需準(zhǔn)確定位在瓣周反流起源位置，否則會導(dǎo)致高估或低估。由于原衰敗生物瓣的支架有助于TAVR-VIV 瓣膜型號選擇及定位釋放，故術(shù)后瓣周反流率較低，本研究中32 例患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)明顯瓣周反流。

研究表明，生物瓣衰敗應(yīng)用TAVR-VIV 手術(shù)后，PGmean 比自體主動脈瓣病變行TAVR 后高（10～25 mmHg vs.5～10 mmHg）[23]。國外學(xué)者將術(shù)后PGmean ≥20 mmHg 定義為殘留高壓差[24]，一項納入了910 例患者的研究發(fā)現(xiàn)，TAVR-VIV 手術(shù)后殘留高壓差率為27.9%[25]。本研究結(jié)果與此接近。研究發(fā)現(xiàn)小瓣環(huán)（≤21 mm）外科生物瓣殘留高壓差發(fā)生率高于中瓣環(huán)（＞21～25 mm）和大瓣環(huán)（＞25 mm），衰敗類型為狹窄型的患者發(fā)生率亦較高[11,26-27]，與國外研究一致。但本研究樣本量少，且無大瓣環(huán)病例，尚需納入更多樣本量進(jìn)一步驗證。

綜上所述，TAVR-VIV 手術(shù)為外科生物瓣衰敗患者提供了一種微創(chuàng)且有效的治療方法，而超聲心動圖在評估生物瓣衰敗的程度、監(jiān)測TAVR-VIV 手術(shù)操作、術(shù)后即刻評估手術(shù)效果及術(shù)后隨訪上均有重要價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突