李喆，郭帥，葉蘊(yùn)青，劉慶榮，趙振燕，趙慶豪，張斌，王瑋瑋，段振婭，呂俊興，于子凱，張海彤，王彬成，許海燕，吳永健，高潤(rùn)霖

主動(dòng)脈瓣疾病主要包括主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）和主動(dòng)脈瓣反流（AR），其中發(fā)達(dá)國(guó)家主動(dòng)脈瓣疾病以退行性病變?yōu)橹?，而發(fā)展中國(guó)家以風(fēng)濕性病變?yōu)橹鱗1-3]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的改善和人口老齡化的進(jìn)展，有單中心研究提示，我國(guó)目前主動(dòng)脈瓣疾病譜正在向退行性病變演變[4]。近些年來(lái)我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）技術(shù)與器械迅猛發(fā)展，TAVR已成為治療主動(dòng)脈瓣病變的主要手段。在這樣的背景下，了解整個(gè)中國(guó)人群主動(dòng)脈瓣疾病的分布、特點(diǎn)、診治及預(yù)后等很有必要。鑒于此，本研究基于由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭開(kāi)展的中國(guó)瓣膜性心臟病注冊(cè)登記研究（China-VHD），對(duì)中重度主動(dòng)脈瓣疾病病例進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)主動(dòng)脈瓣疾病的臨床診治策略提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

China-VHD 研究選擇全國(guó)范圍內(nèi)能獨(dú)立開(kāi)展心臟瓣膜病外科手術(shù)且每年瓣膜病手術(shù)超過(guò)100 例的醫(yī)院。于2018 年4～6 月前瞻性注冊(cè)登記46 家醫(yī)院≥18 歲門(mén)診和住院瓣膜病患者13 917 例，男女比例1.2∶1，自身瓣膜病12 347例（88.7%），平均年齡（62.0±13.7）歲，瓣膜手術(shù)治療史1 563例（11.2%）。入選標(biāo)準(zhǔn)均滿(mǎn)足以下三項(xiàng)之一：（1）根據(jù)2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)瓣膜病指南定義[5]結(jié)合我國(guó)超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)確診中重度瓣膜病；（2）既往有心臟瓣膜手術(shù)或介入干預(yù)治療史；（3）根據(jù) Duke 標(biāo)準(zhǔn)診斷為感染性心內(nèi)膜炎[6]。提取該隊(duì)列中診斷為中重度AS 或AR 的患者4 148 例用于本研究。研究經(jīng)過(guò)國(guó)家心血管病中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得了所有入選患者的書(shū)面知情同意。

1.2 研究方法

分析China-VHD 隊(duì)列（按照18～44 歲、45～59歲、≥60 歲不同年齡分層）中單純AS、單純AR、AS+AR 以及主動(dòng)脈瓣病變聯(lián)合其他瓣膜?。∕VD）數(shù)量及比例、病變嚴(yán)重程度、病因構(gòu)成，同時(shí)匯總基線(xiàn)特征及檢查情況并分析重度主動(dòng)脈瓣疾病治療情況，比較全因死亡率及心原性死亡率。此外還分析了手術(shù)治療[包括TAVR、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）或外科主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)]與單純藥物治療在2 年隨訪(fǎng)中的生存差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)性變量，以例（%）描述分類(lèi)變量。使用Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行組間死亡事件比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中重度主動(dòng)脈瓣疾病病變類(lèi)型分布（表1、圖1）

圖1 主動(dòng)脈瓣病變聯(lián)合其他瓣膜病的類(lèi)型分布

表1 中重度主動(dòng)脈瓣疾病病變類(lèi)型分布[例(%)]

在China-VHD 隊(duì)列中，中重度主動(dòng)脈瓣疾病比例為29.8%（4 148/13 917），≥60 歲者占60.9%；各年齡段中單純AR 比例高于單純AS，MVD 中以AR 合并二尖瓣反流（MR）最為常見(jiàn)。

2.2 中重度主動(dòng)脈瓣疾病病因分布

單純AS 患病率隨年齡升高而增加；單純AS主要病因在18～44 歲患者為先天性病變（73.5%），在45～59 歲患者還包括風(fēng)濕性病變（20.9%）。AR病因隨年齡升高退行性病變?cè)黾佣δ苄圆∽儨p少。≥60 歲患者單純AS、單純AR 和AS+AR 中病因均以退行性病變?yōu)橹鳎ǚ謩e為66.1%、60.9%、53.3%），見(jiàn)圖2。

圖2 不同主動(dòng)脈瓣疾病類(lèi)型的病因分布

2.3 不同類(lèi)型中重度主動(dòng)脈瓣疾病患者的臨床資料比較（表2）

表2 不同類(lèi)型中重度主動(dòng)脈瓣疾病患者的臨床資料比較[例(%)]

單純AS 和MVD 患者年齡較大，男性比例高于女性。其中單純AS 和單純AR 患者合并冠心病

的比例分別為32.2%和35.6%；單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD 合并心功能不全的比例分別為53.6%、25.9%、51.8%和52.4%。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查比例為19.2%；MVD 合并肺動(dòng)脈高壓比例高達(dá)51.4%。

2.4 治療情況（表2、圖3）

單純AS 的手術(shù)治療率為63.1%，單純AR 為43.3%，AS+AR 為70.7%，MVD 為41.3%。8.8%的單純AS 患者接受了TAVR 治療，余均為外科手術(shù)；單純AS 手術(shù)治療住院死亡率最高，為1.4%；主動(dòng)脈瓣疾病患者的總體手術(shù)治療率為47.1%。重度主動(dòng)脈瓣疾病手術(shù)治療率在≥60 歲患者、MVD 患者中最低；在癥狀性主動(dòng)脈瓣疾病患者中，單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD 的手術(shù)治療率分別為66.2%、63.8%、68.4%和46.6%。在左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的主動(dòng)脈瓣疾病患者中，單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD的手術(shù)治療率分別為47.4%、58.9%、68.2%和30.4%。

2.5 主動(dòng)脈瓣疾病患者住院治療結(jié)果及2 年隨訪(fǎng)結(jié)果（表2、圖4）

圖4 不同類(lèi)型主動(dòng)脈瓣疾病患者2 年隨訪(fǎng)結(jié)果

單純AS 患者的住院死亡率最高（1.2%），其次為MVD 患者（0.9%）和單純AR 患者（0.5%）。2 年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，手術(shù)治療與單純藥物治療相比明顯降低主動(dòng)脈瓣疾病患者死亡率（2.5% vs.11.5%，P＜0.05）。

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源的China-VHD 研究幾乎覆蓋了中國(guó)各省級(jí)行政區(qū)，4 148 例中重度主動(dòng)脈瓣疾病患者中AR 比例最高，其次為AS、AR+MR。我國(guó)另一項(xiàng)2012～2015 年全國(guó)橫斷面瓣膜病隨機(jī)抽樣調(diào)查研究納入≥35 歲人群34 994 例，1 309 例診斷瓣膜病，風(fēng)濕性病變?yōu)橹饕∫?，AR 最為常見(jiàn)，AR+MR 為最常見(jiàn)的MVD，這與本研究相符[3]。2017 年歐洲開(kāi)展的EURO Ⅱ心臟瓣膜病研究中AS（41.2%）多于AR（5.3%），但其并未描述MVD 構(gòu)成[7]。另一項(xiàng)關(guān)于AR 合并中重度MR 研究中，1 239 例患者[平均年齡（61±18）歲，80%男性]，86.0%為AR，13.5%為AR+MR（9.0%為功能性病變，5.0%為原發(fā)性病變），AR+MR+三尖瓣反流（TR）死亡風(fēng)險(xiǎn)更大，AR+功能性MR 增加晚期死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。我國(guó)關(guān)于MR 為功能性或原發(fā)性病變，尚需規(guī)范超聲心動(dòng)圖檢查流程以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床研究[9]。不同人群瓣膜病流行病學(xué)特點(diǎn)不同，發(fā)達(dá)國(guó)家的瓣膜疾病主要與衰老有關(guān)，而發(fā)展中國(guó)家則以風(fēng)濕性病變?yōu)橹鱗10-11]。我國(guó)瓣膜病構(gòu)成上處在以風(fēng)濕性病變?yōu)橹髦饾u向退行性病變過(guò)渡階段。而先天性AS+AR和功能性AR 的患病群體在我國(guó)仍很龐大，也是未來(lái)開(kāi)展治療的主要對(duì)象。研究發(fā)現(xiàn)AS 男女比例為1.5：1，AR 為2.9：1，MVD 為1.7：1，AR在男性中高發(fā)，這與以往研究中男性是AR 的主要發(fā)病人群一致[12]。重度AS 和中度AR 比例高，考慮與AS 早期癥狀隱匿、一旦出現(xiàn)癥狀死亡率明顯升高，導(dǎo)致就醫(yī)時(shí)機(jī)延遲有關(guān)[13]。AR 患者的心功能不全較少與病理生理相關(guān)，左心室充盈過(guò)度引起代償性擴(kuò)張及肥厚維持有效心排血量，故可較長(zhǎng)期支持正常體力活動(dòng)。

在主動(dòng)脈瓣疾病病變進(jìn)展中左心室形態(tài)學(xué)變化往往早于臨床癥狀，一旦錯(cuò)過(guò)合適的換瓣手術(shù)時(shí)機(jī)，死亡率明顯增加。本研究顯示AS+AR干預(yù)治療率最高，MVD 最低，這與MVD 年齡大、病變復(fù)雜、合并癥多等因素有關(guān)。既往研究中發(fā)現(xiàn)合并MR/TR 是高齡重度AS 患者1 年全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8,14]。我國(guó)約1/5 有癥狀嚴(yán)重老年AS 患者自我決定拒絕手術(shù)治療[15]。我國(guó)主動(dòng)脈瓣疾病治療率仍明顯低于歐洲（2017 年為39%）和美國(guó)（2016 年為43%）[7,16]。我們需要有經(jīng)驗(yàn)的外科及內(nèi)科介入心臟病專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)，對(duì)主動(dòng)脈瓣膜病進(jìn)行分期評(píng)估，有助于選擇合適的干預(yù)時(shí)間及手術(shù)策略提高治療效果[17]。

根據(jù)2 年隨訪(fǎng)結(jié)果，顯而易見(jiàn)手術(shù)治療可明顯降低死亡率。研究表明對(duì)于MVD 的治療更復(fù)雜，術(shù)后30 d 死亡率較單瓣膜疾病增加兩倍，AS+MR在TAVR 后25.0%～62.8%的MR 得到改善，MR 無(wú)變化或惡化的患者預(yù)后較差[18]。AR、AR+原發(fā)性MR 和AR+功能性MR 的8 年生存率為（78±2）%、（71±7）%和（39±6）%，AR+功能性MR 死亡率顯著升高（P＜0.0001）；考慮TR 因素，AR、AR+MR、AR+TR 和AR+MR+TR的死亡率逐步增加[8]。目前TAVR 以及二尖瓣、三尖瓣導(dǎo)管介入治療改變了此類(lèi)患者的整體治療策略，因此需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

綜上，本研究詳細(xì)描述了中國(guó)主動(dòng)脈瓣疾病類(lèi)型分布、病因、臨床特征、診治情況及預(yù)后。AR是主要構(gòu)成部分，臨床癥狀延遲，患者耐受期長(zhǎng)。病因仍兼有先天性病變與風(fēng)濕性病變，而退行性病變逐漸增加。AS 癥狀重，就醫(yī)時(shí)癥狀和病變均較重。MVD 以AR+MR 為主，具有老齡化、重、復(fù)雜特點(diǎn)，手術(shù)干預(yù)率低。但不論病變類(lèi)型如何，手術(shù)干預(yù)均可改善長(zhǎng)期預(yù)后。

研究局限性：本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于China-VHD 橫斷面研究，并非流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)。MVD 尚需進(jìn)一步分析研究。

China-VHD 研究參與單位（各單位排名不分先后）：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海長(zhǎng)海醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市胸科醫(yī)院，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建省泉州市第一醫(yī)院，蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，甘肅省人民醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州省人民醫(yī)院，河北省人民醫(yī)院，唐山市工人醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，武漢亞洲心臟病醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，吉林大學(xué)第二醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青島阜外心血管病醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西省心血管病醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，南充市中心醫(yī)院，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，海南省人民醫(yī)院，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突