許科峰，肖俊，譚章勇，諸葛恒艷，孫子杰，李坤，汪建良，金根洋

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院脊柱外科，江蘇 無錫 214044)

樞椎齒狀突骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10%～15%[1-2]。骨折后可根據(jù)骨折類型、移位情況及年齡等因素綜合考慮，采取相應(yīng)的治療措施。非手術(shù)治療適用于Anderson-D’Alonzo[3]Ⅰ型、Ⅲ型齒狀突骨折。Ⅱ型骨折因位于齒狀突直徑最小部位處，愈合比較困難，未經(jīng)治療或治療不當(dāng)造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7%～72.0%，且同時(shí)存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折的患者應(yīng)采用更為積極的治療。手術(shù)治療常分為前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)和后路融合術(shù)[4-6]，需參考骨折原始移位程度、齒狀突與樞椎體成角度數(shù)、患者年齡、骨折端是否為粉碎性、骨折面走向以及患者自身對(duì)治療方式的選擇。前路螺釘固定保留了寰樞椎活動(dòng)度，由于螺釘?shù)募訅鹤饔美碚撋峡纱龠M(jìn)骨折愈合，但不適用于所有的Ⅱ型骨折，如骨折復(fù)位不良、骨折線由前下至后上的骨折、骨質(zhì)疏松患者等，且前路手術(shù)存在操作空間狹小、暴露困難、單枚置釘抗旋轉(zhuǎn)差、螺釘入點(diǎn)對(duì)C2～3椎間盤的損傷等不足；傳統(tǒng)的后路寰樞椎固定手術(shù)能提供較高的穩(wěn)定性，但是犧牲了寰樞椎活動(dòng)度[7]。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院脊柱外科自2012年5月至2019年7月，采用頸椎后路寰樞椎椎弓根螺釘非融合內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)治療Ⅱ型齒狀突骨折，骨折愈合后取出內(nèi)固定物以恢復(fù)寰樞椎活動(dòng)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)X線片、二維CT等影像學(xué)檢查，明確為齒狀突骨折按照Anderson-D’Alonzo分型為Ⅱ型；(2)MRI證實(shí)未合并橫韌帶損傷；(3)初次在我院行后路寰樞椎椎弓根螺釘單純內(nèi)固定手術(shù)，并于骨折愈合后二期取出內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎其他節(jié)段骨折、脫位；(2)先天性頸椎畸形；(3)頸椎感染性疾病、腫瘤及其他疾病引起的病理性骨折。

本研究共25例，男17例，女8例；年齡23～79歲，平均(44.34±7.67)歲。所有病例均為Anderson-D’AlonzoⅡ型齒狀突骨折(其中，ⅡB型8例，ⅡC型17例)，術(shù)前MRI檢查排除橫韌帶損傷。所有患者術(shù)前均有不同程度的枕頸部疼痛感及活動(dòng)受限。術(shù)前VAS評(píng)分(6.89±1.45)分，JOA評(píng)分(7.89±1.56)分。

1.2 手術(shù)方法 入院后患者常規(guī)行枕頜帶或顱骨牽引，牽引重量2 kg維持，完善頸椎CT、MRI等檢查，如懷疑上頸椎存在血管畸形可進(jìn)一步行頸部CT血管造影檢查明確，常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前無需完全通過牽引矯正骨折部位移位，無需反復(fù)行床邊X線片檢查。手術(shù)全部在全麻插管麻醉下進(jìn)行，患者取俯臥位，頭部用頭架或特殊俯臥位固定架固定，使頭頸部處于略屈曲狀態(tài)，方便暴露上頸椎后方結(jié)構(gòu)。調(diào)整手術(shù)床保持頭頸部處于相對(duì)高位，減少出血。取頸椎后正中切口，切口起自枕外隆突至C3棘突水平，切開皮膚、皮下組織，自白線進(jìn)入，緊貼椎板剝離肌群，注意標(biāo)記頸椎后方各肌群在棘突附著部位，方便關(guān)閉切口時(shí)縫合修復(fù)。充分暴露寰樞椎后結(jié)構(gòu)，避免損傷寰椎后弓與樞椎椎板間靜脈叢，如遇出血以棉片或止血材料壓迫為主。寰椎后弓的暴露可先觸及寰椎后結(jié)節(jié)，用電刀緊貼后弓骨面向兩側(cè)暴露，配合剝離子剝離、探查，一般不會(huì)損傷椎動(dòng)脈。以寰椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)垂線與經(jīng)過寰椎后弓上緣下方3 mm的水平交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，以樞椎椎板上緣下方5 mm的水平線和椎管內(nèi)側(cè)緣外7 mm的垂線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，常規(guī)使用磨鉆去除進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)，手鉆鉆孔、測(cè)深、攻絲[8-9]。筆者習(xí)慣于結(jié)合使用剝離子探鉤緊貼寰椎后弓、樞椎椎板上緣，向椎管內(nèi)側(cè)壁方向探及寰樞椎椎弓根的內(nèi)緣及上緣，提高置釘精確性，進(jìn)釘時(shí)在水平面上內(nèi)聚10°～25°，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度直徑3.5～4.0 mm椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎縱向連桿。根據(jù)骨折移位情況及術(shù)中C型臂透視監(jiān)測(cè)，通過釘棒系統(tǒng)提拉、撐開或擠壓等操作，進(jìn)一步復(fù)位移位齒狀突骨折，鎖固尾帽。沖洗傷口，創(chuàng)面徹底止血，留置負(fù)壓引流管2根，縫合修復(fù)肌肉止點(diǎn)，關(guān)閉切口。術(shù)后給予預(yù)防感染、對(duì)癥止痛治療，引流量<50 mL/24 h拔除引流管。頸圍保護(hù)4～6周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)頸椎評(píng)分及影像學(xué)檢查評(píng)估臨床療效。采用術(shù)后二維CT等影像學(xué)檢查骨折愈合情況及拆除內(nèi)固定后頸椎活動(dòng)度的恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 本組25例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無一例出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損傷。手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均(101.21±19.33)min；出血量70～350 mL，平均(210.37±38.43)mL。術(shù)后切口深部積血1例，固定制動(dòng)后自行吸收消退。其中術(shù)后切口積血病例為手術(shù)結(jié)束打開引流管后，因短期內(nèi)引流量較多，給予夾閉引流管，2h再打開時(shí)引流管再無液體引出，考慮血塊堵塞引流管所致。所有病例切口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均(18.24±2.12)個(gè)月。二維CT提示骨折部位愈合后即行內(nèi)固定取出手術(shù)，內(nèi)固定取出時(shí)間4～15個(gè)月，平均(7.65±1.23)個(gè)月。末次隨訪結(jié)果：VAS評(píng)分由術(shù)前(6.89±1.45)分降至(1.87±0.69)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分由術(shù)前(7.89±1.56)分上升至(13.78±2.36)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者齒狀突骨折均愈合，寰樞椎內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)取出后患者頸椎活動(dòng)得到良好恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，25例患者中僅3例有輕度疼痛，考慮為頸椎術(shù)后軸性疼痛，其余22例完全無痛。21例患者寰樞椎活動(dòng)恢復(fù)正常，4例患者活動(dòng)輕度受限。

2.3 影像學(xué)評(píng)估 所有患者術(shù)中C型臂監(jiān)測(cè)齒狀突復(fù)位良好，寰樞關(guān)節(jié)在位。術(shù)后常規(guī)使用CT二維圖像監(jiān)測(cè)骨折愈合情況、內(nèi)固定在位情況及寰樞關(guān)節(jié)在位情況。所有患者齒狀突骨折均取得骨性愈合，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折復(fù)位丟失等情況。末次隨訪時(shí)，25例患者均已二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，齒狀突骨折部位骨性愈合，寰樞關(guān)節(jié)在位良好。

2.4 典型病例 49歲男性患者，因車禍致頭頸部疼痛、活動(dòng)受限2h入院。入院后結(jié)合患者受傷機(jī)制、術(shù)前CT及MRI檢查，診斷為Anderson-D’AlonzoⅡB型齒狀突骨折，斷端有成角、分離移位。入院后先予枕頜帶牽引維持，完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌，擇期全麻下行頸后路寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定手術(shù)。術(shù)中良好復(fù)位固定。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查提示骨折部位骨性愈合，給予拆除內(nèi)固定，患者頸椎活動(dòng)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前CT示齒狀突移位骨折

圖2 術(shù)后CT示齒狀突骨折復(fù)位

圖3 術(shù)后CT示寰樞椎椎弓根螺釘植入位置良好

圖4 術(shù)后5個(gè)月CT示骨折部位已骨性愈合

3 討 論

齒狀突骨折治療具有挑戰(zhàn)性，Ⅱ型齒狀突骨折保守治療存在較高的不愈合率，導(dǎo)致潛在的上頸椎寰樞椎不穩(wěn)。前路加壓螺釘固定存在一定的局限性，后路寰樞椎固定融合會(huì)導(dǎo)致頸椎旋轉(zhuǎn)功能大幅喪失[10]。筆者采用寰樞椎非融合固定技術(shù)治療Ⅱ型齒狀突骨折，利用寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)的復(fù)位及牢靠?jī)?nèi)固定，保證了骨折部位的穩(wěn)定性，使得齒狀突骨折部位獲得良好的骨性愈合。待影像學(xué)檢查明確齒狀突骨折部位良好骨性愈合后，盡早的取出寰樞椎內(nèi)固定物，能夠使寰樞椎之間的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，從而保留了頸椎的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，極大地改善患者頸部活動(dòng)度[11]。

上海長(zhǎng)征醫(yī)院倪斌教授團(tuán)隊(duì)對(duì)齒狀突骨折后路臨時(shí)固定有很深入的研究[12-14]。他們認(rèn)為頸后路寰樞椎臨時(shí)固定技術(shù)在治療新鮮齒狀突骨折方面，可以顯著降低患者術(shù)后頸椎僵硬度及頸椎功能障礙的發(fā)生率，并顯著提高患者滿意度。后路寰樞椎釘棒臨時(shí)固定技術(shù)不但能夠有效保留寰樞椎生理功能，而且可以獲得比后路融合技術(shù)更加優(yōu)異的臨床療效。原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院馬向陽教授團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為，對(duì)不適合前路齒狀突螺釘固定的齒狀突骨折患者，采用一期后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)固定非融合、二期取出內(nèi)固定的方法可保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能[15]。

對(duì)于ⅡB型齒狀突骨折，采用前路螺釘治療符合手術(shù)適應(yīng)證，但對(duì)于嚴(yán)重桶狀胸、肥胖、強(qiáng)直性脊柱炎等特殊患者，前路螺釘手術(shù)治療困難，是相對(duì)禁忌證。另外，前路齒狀突螺釘固定手術(shù)難度相對(duì)較高，螺釘植入位置及螺釘植入有效性和術(shù)者手術(shù)技術(shù)操作存在明顯相關(guān)，相對(duì)來說后路手術(shù)暴露簡(jiǎn)單，內(nèi)固定螺釘植入也較容易，術(shù)中可通過撐開、加壓、提拉等操作更加靈活的進(jìn)一步復(fù)位、固定骨折。

對(duì)于年齡大于70歲的老人大部分情況一般采用后路固定、一期融合術(shù)。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科對(duì)23例老年齒狀突骨折患者行后路寰樞椎釘棒固定手術(shù)，并未同時(shí)行植骨融合，也獲得了滿意的臨床療效。其中有6例因術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙影響日常生活而要求取出內(nèi)固定物，在取出內(nèi)固定后患者頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能獲得滿意恢復(fù)[16]。本組病例絕大部分為青壯年患者，其中有1例為79歲男性患者，平時(shí)身體強(qiáng)健，有長(zhǎng)期鍛煉、健身習(xí)慣，追求良好的生活質(zhì)量，我們也給予行非融合固定手術(shù)，骨折愈合后取出內(nèi)固定植入物。

上頸椎后路手術(shù)解剖位置特殊，主要風(fēng)險(xiǎn)為椎動(dòng)脈損傷、靜脈團(tuán)塊難以控制的出血、脊髓及神經(jīng)根的損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要具有一定基礎(chǔ)的脊柱外科專業(yè)醫(yī)生才能開展此類手術(shù)，從而保證此類手術(shù)能夠安全、高效的完成。

綜上所述，寰樞椎非融合固定技術(shù)為頸椎齒狀突骨折治療提供了一種有效的選擇，本研究樣本數(shù)量較少，無法避免單中心樣本造成的選擇性偏倚，需進(jìn)一步大樣本研究。