王銳昊

（黑龍江省第三醫(yī)院，黑龍江 北安 164000）

0 引言

重癥急性胰腺炎是ICU重癥病房的常見危重急癥，全稱為急性出血性壞死性胰炎，其臨床表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛、惡心嘔吐、黃疸、意識(shí)改變、消化道出血等癥狀[1]。情況嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腹腔積液和彌散性血管內(nèi)凝血，患者的生命安全會(huì)受到嚴(yán)重威脅。絕大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者發(fā)病是由于大量酗酒、暴飲暴食和膽道疾病所導(dǎo)致，具有發(fā)病急促、治療難度大、病死率極高的特點(diǎn)。在患者發(fā)病后，體內(nèi)的胰酶活性增加，使機(jī)體會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)炎癥，引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列反應(yīng)，最明顯的臨床癥狀表現(xiàn)為低血容量性休克，在發(fā)病早期表現(xiàn)為血壓下降、情緒煩躁，并伴隨尿量減少的癥狀[2]。目前，臨床上對(duì)于重癥急性胰腺炎患者的救治主要采用液體復(fù)蘇的方式，該方式可以有效改善組織微循環(huán)，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。但目前臨床上對(duì)于復(fù)蘇液體的選擇尚無統(tǒng)一的說法，導(dǎo)致復(fù)蘇效果不穩(wěn)定[3]。本研究就早期液體復(fù)蘇不同液體選擇對(duì)重癥急性胰腺炎患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2019年1月-2021年1月收治的98例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)方式分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組包括男26例、女23例，年齡30～78歲，平均（52.36±5.62）歲，高脂性18例，膽源性8例、酒精性17例，其他6例。觀察組包括男27例、女22例，年齡32～78歲，平均（52.78±5.95）歲；高脂性16例，膽源性9例，酒精性17例，其他7例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為重癥急性胰腺炎患者；均處在昏迷狀態(tài)；家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重心衰者；安裝心臟起搏器者。

1.2 方法

兩組患者在入院后均接受常規(guī)治療，進(jìn)行禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，給予抑酸藥物。

對(duì)照組患者以單純晶體0.9%氯化鈉溶液，按早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案行液體復(fù)蘇。

觀察組患者以晶體膠體6%羥乙基淀粉130/0.4溶液，按早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案行液體復(fù)蘇，如效果不佳則在后續(xù)進(jìn)行0.9%氯化鈉溶液復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：比較兩組的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

（2）血管外肺水指數(shù)：比較兩組的血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。

（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、心臟指數(shù)（CI）。

（4）腹腔內(nèi)壓力：比較兩組的腹腔內(nèi)壓力（LAP）。

（5）治療效果：臨床癥狀改善效果顯著為顯效；臨床癥狀部分改善為有效；患者死亡為無效。

（6）液體使用量：記錄并比較兩組的液體使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 98例重癥急性胰腺炎患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)比較

復(fù)蘇前常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后觀察組的MAP、PaO2/FiO2指標(biāo)均升高，HR降低，且觀察組的改善情況更顯著（P＜0.05），見表1。

表1 98例重癥急性胰腺炎患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)比較()

表1 98例重癥急性胰腺炎患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)比較()

2.2 98例重癥急性胰腺炎患者的血管外肺水指數(shù)比較

復(fù)蘇前血管外肺水指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后觀察組的血管外肺水指數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 98例重癥急性胰腺炎患者的血管外肺水指數(shù)比較(,次/min)

表2 98例重癥急性胰腺炎患者的血管外肺水指數(shù)比較(,次/min)

2.3 98例重癥急性胰腺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)比較

復(fù)蘇前血管外肺水指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后指標(biāo)均升高，且觀察組的改善情況更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 98例重癥急性胰腺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)比較()

表3 98例重癥急性胰腺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)比較()

2.4 98例重癥急性胰腺炎患者的腹腔內(nèi)壓力比較

復(fù)蘇前血管外肺水指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后觀察組的腹腔內(nèi)壓力低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 98例重癥急性胰腺炎患者的腹腔內(nèi)壓力比較(,cmH2O)

表4 98例重癥急性胰腺炎患者的腹腔內(nèi)壓力比較(,cmH2O)

2.5 98例重癥急性胰腺炎患者的治療效果比較

觀察組的死亡率明顯較對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 98例重癥急性胰腺炎患者的治療效果比較[n(%)]

2.6 98例重癥急性胰腺炎患者的液體使用量比較

觀察組復(fù)蘇后各時(shí)段的液體使用量均較對(duì)照組更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 98例重癥急性胰腺炎患者的液體使用量比較(,mL)

表6 98例重癥急性胰腺炎患者的液體使用量比較(,mL)

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種危重的伴隨全身炎癥的急性胰腺炎，具有發(fā)病急促、病情進(jìn)展速度快、并發(fā)癥多且預(yù)后極差、死亡率高的特點(diǎn)[4]。導(dǎo)致重癥急性胰腺炎的原因大多為膽道結(jié)石，膽道結(jié)石容易引起膽汁淤積，激起機(jī)體炎癥從而引起急性胰腺炎的發(fā)生。同時(shí)，肝胰壺腹括約肌功能障礙也會(huì)導(dǎo)致重癥急性胰腺炎。肝胰壺腹括約肌的收縮功能下降會(huì)引起壺腹部的壓力陡增，膽汁和胰液難以排出體外會(huì)形成膽汁逆流到胰管中，從而引起重癥急性胰腺炎[5]。此外，有調(diào)研數(shù)據(jù)表明在重癥急性胰腺炎患者中，長期暴飲暴食或酗酒的患者人數(shù)占比較大。在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食大量食物會(huì)導(dǎo)致消化不良，食物在胃腸道內(nèi)形成堆積，刺激十二指腸。酒精刺激會(huì)促進(jìn)胰液素和膽囊收縮素的活性被釋放，使得胰液分泌量大量增加，導(dǎo)致肝胰壺腹括約肌發(fā)生痙攣的現(xiàn)象，從而引起重癥急性胰腺炎[6]。

目前，臨床上對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療主要采取早期液體復(fù)蘇治療，該方式在臨床應(yīng)用多年，是公認(rèn)的糾正低血容量的方式。在臨床治療中，常選擇單純晶體0.9%氯化鈉溶液作為復(fù)蘇液體[7]。在常規(guī)選擇下，部分患者存在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常波動(dòng)，血管外肺水增加的情況，部分病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)肺水腫，導(dǎo)致治療難度大幅加重。究其原因在于，使用單純晶體對(duì)患者進(jìn)行快速擴(kuò)容治療時(shí)，大量氯化鈉溶液進(jìn)入人體會(huì)加重微循環(huán)負(fù)荷。急性胰腺炎會(huì)對(duì)患者的心臟功能形成影響，在心臟功能脆弱的狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力會(huì)劇增，從而引發(fā)肺水腫，加大患者治療無效的風(fēng)險(xiǎn)[8]。重癥急性胰腺炎是一種全身性的綜合征，炎癥因子會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，大量的晶體進(jìn)入人體會(huì)稀釋人血白蛋白，從而加大液體的滲出量。相關(guān)報(bào)道提出，通過晶體和膠體結(jié)合應(yīng)用的方式可以有效彌補(bǔ)單純晶體作為復(fù)蘇液體的不足[9]。通過晶體和膠體結(jié)合應(yīng)用可以增加血漿的滲透壓，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮，可以擴(kuò)張毛細(xì)血管，以此來達(dá)到緩解升高的毛細(xì)血管靜水壓，降低外周血管阻力，緩解體液的流失[10]。本研究結(jié)果表明，選擇6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇的患者其治療有效率明顯更高，血流動(dòng)力學(xué)、血管外肺水指數(shù)得到了有效改善，腹腔內(nèi)壓力明顯較以0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇的患者更低，液體使用量更低（P＜0.05）。

綜上所述，液體復(fù)蘇是有效搶救重癥急性胰腺炎患者的方式，選擇晶體和膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇可以有效減少液體使用量，增強(qiáng)擴(kuò)容效果。