陳曉東，徐同生，李鑫

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 無錫 214062）

0 引言

髕骨骨折是臨床中常見的一種骨折類型，主要是由于股四頭肌猛烈收縮或直接暴力導致髕骨完整性喪失疾病[1]，臨床以手術治療為主。手術為創(chuàng)傷性操作，患者術后常伴有不同程度疼痛。目前髕骨骨折術后鎮(zhèn)痛方式主要有自控靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經阻滯等。本研究旨在探討超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月-2020年12月我院收治的60例行髕骨骨折術患者按照隨機數字表法分為兩組即對照組和研究組，每組各30例。對照組中男15例、女15例，年齡在27～64歲，平均（40.42±4.39）歲，體重50～87kg，平均（69.61±10.35）kg，身高158～178cm，平均（168.16±4.31）cm。研究組中男14例、女16例，年齡在28～63歲，平均（41.62±4.23）歲，體重51～88kg，平均（69.17±10.23）kg，身高155～180cm，平均（167.52±4.59）cm。兩組間一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①年齡18～65歲；②受傷至入院時間24h內；③單側髕骨骨折；④簽署知情同意書。

排除標準：①心、肝、腎功能障礙者；②對本研究中所用藥物過敏者；③手術禁忌證者；④長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤凝血功能障礙者；⑥精神疾病及認知功能障礙者；⑦哺乳或妊娠期婦女；⑧失訪者。

1.2 方法

對照組予以術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，先給予5mg地佐辛（國藥準字H20 080329；揚子江藥業(yè)集團有限公司，1mL:5mg）后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵100mL舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，4μg/kg）配制液，設置自控鎮(zhèn)痛泵劑量2mL，每次劑量0.5mL，鎖定時間為14min。

研究組予以超聲引導下股神經阻滯鎮(zhèn)痛?；颊呷⊙雠P位，外展患肢15°，使用索諾聲便攜式彩超Edge款定位腹股溝處股神經，對此位置常規(guī)消毒后在超聲深圳華聲醫(yī)療技引導下進行穿刺，確認穿刺成功后，在股神經周圍注射20mL+0.375%鹽酸羅哌卡因（進口藥品注冊證號：H20140763，瑞典AstraZeneca AB，10mL:100mg＊5支），將導管置入，超聲確認導管在位后將其固定。使用450mL+0.2%羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量6mL，每次劑量5mL，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標及療效判斷標準

比較兩組術后應激反應指標水平、疼痛情況、主動關節(jié)屈曲角度、股四頭肌肌力以及康復情況。

兩組患者應激反應指標應激激素血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及C-反應蛋白（CRP）采用酶聯免疫法測定[2]。疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）[3]進行評定，分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。

股四頭肌肌力：分值范圍0～5分，5分表示正常，4分表示可抗弱阻力，3分表示抗重力不抗阻力，2分表示不能抗重力，1分表示可收縮，0分表示完全癱瘓[4]。

術后6個月康復效果采用膝關節(jié)功能分級（HSS）[5]評分進行評定，分值范圍0～100分，＜60分為差，60～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。優(yōu)良率=優(yōu)比例+良比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計數資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，組間采用t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較應激反應指標

兩組患者術前CRP及AngⅡ水平比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3d兩組CRP及AngⅡ水平均高于術前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 比較應激反應指標()

表1 比較應激反應指標()

注：與本組術前比較，*表示P＜0.05，與對照組術后3d比較，#表示P＜0.05。

2.2 比較術后VAS 評分、主動關節(jié)屈曲角度及股四頭肌肌力

研究組術后6h、24h時VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。兩組患者術后6h主動關節(jié)屈曲角度比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后24h兩組主動關節(jié)屈曲角度均高于術后6h，且研究組高于對照組（P＜0.05）。術后6h研究組股四頭肌肌力低于對照組（P＜0.05），術后24h兩組股四頭肌肌力均高于術后6h（P＜0.05），但兩組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 比較術后VAS 評分、主動關節(jié)屈曲角度及股四頭肌肌力 ()

表2 比較術后VAS 評分、主動關節(jié)屈曲角度及股四頭肌肌力 ()

注：與本組比較，*表示P＜0.05，與對照組比較，#表示P＜0.05。

2.3 比較術后6個月康復情況

研究組術后6個月康復優(yōu)良率（93.33%）與對照組（70.00%）比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 比較術后6個月康復情況[n(%)]

3 討論

髕骨骨折主要臨床表現為伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在髕骨關節(jié)失配。目前，臨床以手術治療為主，治療目的是糾正骨折部位復位及恢復關節(jié)面形態(tài)。手術治療為創(chuàng)傷性操作，術后患者伴有不同程度的疼痛，如果沒有給予及時有效的鎮(zhèn)痛控制，可能增加患者痛苦，影響術后早期功能鍛煉，延長患者康復時間，降低康復效果。

神經阻滯是臨床常用的一種鎮(zhèn)痛方式，主要通過向周圍神經注射局部麻醉藥，阻滯神經沖動的傳導，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6]。在超聲引導下進行穿刺進行股神經阻滯，清晰顯示該神經及其周圍組織、穿刺針位置、導管、藥物擴散情況，可減少盲目穿刺對神經血管的損傷[7]。

手術為侵入性操作，會對機體多個方面造成影響，增強機體應激表達。CRP及AngⅡ水平是臨床常用的應激反應指標，其水平高低可反應機體應激反應情況[8]。本研究中，兩組患者術前CRP及AngⅡ水平比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3d兩組CRP及AngⅡ水平均高于術前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。結果可見，超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用可降低患者應激反應。分析原因是超聲引導下股神經阻滯鎮(zhèn)痛相較于自控靜脈鎮(zhèn)痛而言，可準確定位神經和血管，從而將麻醉藥物精準地注入神經鞘內，藥物擴散更均勻，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，對患者機體耐受損害及免疫損害更小，因此機體應激反應較輕。

研究組術后6h、24h時VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。結果說明，超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用可降低患者疼痛感。該結果與王春峰等[9]研究結果一致。分析原因是股神經位置比較表淺，超聲引導下股神經阻滯可準確定位穿刺位置，將藥物精準地注入目標神經周圍，超聲下可清晰查看藥物擴散情況以及進針位置以及周圍情況，提高了阻滯效果，并且通過置管技術，持續(xù)的進行鎮(zhèn)痛，達到連續(xù)阻滯目的，因此疼痛感較輕。

兩組患者術后6h主動關節(jié)屈曲角度比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后24h兩組主動關節(jié)屈曲角度均高于術后6h，且研究組高于對照組（P＜0.05）。術后6h研究組股四頭肌肌力低于對照組（P＜0.05），術后24h兩組股四頭肌肌力均高于術后6h（P＜0.05）。但兩組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果說明，超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用對肌力影響較小。分析原因是股神經分支覆蓋了股四頭肌肌群、膝關節(jié)前側。髕骨骨折術后患者此處容易發(fā)生疼痛，影響患者關節(jié)活動。而超聲引導下股神經阻滯可很好地，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且股神經阻滯可緩解肌肉痙攣、降低肌肉張力，改善血液循環(huán)，進而改善關節(jié)活動[10-12]。

研究組術后6個月康復優(yōu)良率（93.33%）與對照組（70.00%）比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果說明，超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用對術后康復效果無影響。分析原因是通過超聲引導可避免盲刺對血管神經的損傷，連續(xù)的股神經阻滯，具有很好的阻滯效果。可避免置管過程中出現麻醉藥物誤注入血管以及導管繞圈、折疊、彎曲等情況，降低了并發(fā)癥發(fā)生風險。單對患者術后康復效果影響并不明顯。

綜上所述，超聲引導下股神經阻滯在髕骨骨折術后應用具有很好的鎮(zhèn)痛效果，可降低患者應激反應，對肌力影響較小，對術后康復效果無影響。