狄麗莎

(中山市人民醫(yī)院 兒童口腔科，廣東 中山 528400)

0 引言

臨床牙齒完全脫位是最為嚴重的牙外傷之一，指牙齒承受外傷從牙槽窩中脫出。經(jīng)過調(diào)查33%左右兒童在12歲前曾受牙-牙槽性外傷。年輕恒牙在全脫位后，其牙周、牙髓及根尖組織遭受到較為嚴重的撕脫及機械性損傷，而牙周附著組織、根尖端神經(jīng)血管束等撕脫斷裂會導(dǎo)致牙齒營養(yǎng)供給、感覺功能喪失，增加化學(xué)性損傷、感染及壞死的風(fēng)險性。相關(guān)研究報道牙齒脫位離體時間愈久，其牙周、牙髓及根尖組織受損愈加嚴重，且再植后重建概率相對偏低。因此導(dǎo)致延遲再植全脫位牙的預(yù)后不佳[1]。相關(guān)牙外傷指南中指出在牙齒脫位超出1h后，需徹底清理患牙的牙根表面，以增加再植成功率，預(yù)防牙根炎性吸收等[2]。新興再生醫(yī)學(xué)中通過使用種子細胞復(fù)合支架材料，經(jīng)特定條件誘導(dǎo)再生相應(yīng)組織，而乳牙牙髓干細胞聚合體（SHED）屬于其中之一，其為未成熟牙髓干細胞，具有顯著的牙根再生能力。因此本研究對于不同牙根處理方法用于全脫位年輕恒牙延遲再植的臨床價值詳加探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月-2020年5月于診治的因外傷致上前牙全脫位的患兒86例（94顆），按照牙根不同處理方式分兩組，對照組與研究組，各43例（47顆）。對照組中男28例、女15例，年齡7～11歲，平均（8.6±1.1）歲，上頜創(chuàng)傷位置：中切牙3 3 例（7 6.7 4%）、側(cè)切牙10例（23.56%），脫位時間2～26h，平均（6.5±1.3）h；研究組中男29例、女14例，年齡7～12歲，平均（8.3±1.3）歲，上頜創(chuàng)傷位置：中切牙31例（72.09%）、側(cè)切牙12例（27.91%），脫位時間3～25h，平均（6.8±1.1）h。比對兩組患兒性別比例、創(chuàng)傷位置及脫位時間等一般資料提示無著性可比差異（P＞0.05）。

納入標準：年齡7～12歲；均為具外傷致年輕恒牙完全脫位，且至少1個牙位；根尖孔≥1mm；患牙脫位后保存完好；患兒及其家屬自愿參與研究，且于知情書上簽字。排除標準：口腔內(nèi)伴有難以控制的病理過程；精神異?；蛘J知障礙；近期服用影響術(shù)后愈合的藥物；牙齒伴有咬合性創(chuàng)傷、錯頜畸形、磨牙癥；臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)處理方案。預(yù)先使用牙鉗將牙冠夾住，并使用無菌生理鹽水采用沖洗器反復(fù)沖洗牙根表面污染物。如若污染物附著則使用浸生理鹽水的無菌棉球輕柔蘸去，期間需避免損傷牙周膜；后離體牙浸泡在2%NaF溶液中20min。因牙齒離體時間較長，需清理體外根管并去除已壞死的牙髓組織；后在根管中填充氫氧化鈣糊劑等以封閉根端；最終清理牙槽窩，行復(fù)位再植入。牙齒彈性固定時間2～4周，以調(diào)整咬合。術(shù)后行錐形束CT（CBCT）等檢查牙齒復(fù)位等情況。

1.2.2 研究組

采用乳牙牙髓干細胞聚合體（stem cells from human exfoliated deciduous teeth,SHED）處理。①預(yù)先檢查離體牙牙根的發(fā)育狀況，并對牙根長度、根尖孔寬度等數(shù)據(jù)詳加測量，后快速經(jīng)根尖孔使用拔髓針將牙殘留的牙髓組織拔除，使用手術(shù)刀將牙根表面的壞死組織輕輕刮除，后充分清潔根管及牙根表面，之后于根管中充填Vitapex糊劑以備用，充分將牙槽窩清理、沖洗，后將離體牙復(fù)位再植入，并以彈性固定，調(diào)整咬合，于無菌條件下選擇健康乳尖牙，取其牙髓組織，后將乳牙牙髓送至院外臨床標準細胞培養(yǎng)室進行SHED制備，需2～3周完成。同時對選擇的健康乳尖牙行根管藥物治療，術(shù)后拍攝牙片檢查；②預(yù)先局麻，并拆除固牙裝置，取出患牙，經(jīng)根管孔使用輔助設(shè)備將Vitapex糊劑去除，沖洗根管，后將制備完成的SHED置入患牙根中，在充分包裹后即刻再植入。彈性固定時間4周，且術(shù)后行錐形束CT（CBCT）等檢查植入效果。兩組均在手術(shù)后6個月復(fù)診評價。

1.3 觀察指標

1.3.1 比對兩組再植成功率

評價標準：再植入后無疼痛，牙體顏色、牙髓活力及咀嚼功能正常，無牙周袋、松動及叩痛，且牙片檢查發(fā)現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育或無吸收，經(jīng)檢查牙根呈牙周膜愈合，評價為優(yōu)；再植入后伴有牙髓正常，但經(jīng)根管治療后無臨床癥狀，且牙體顏色無顯著異常，咀嚼功能正常，無牙周袋及叩痛，無松動或呈Ⅰ度松動，牙片檢查發(fā)現(xiàn)伴有牙根少量吸收，而牙根呈牙周膜愈合，評價為良；再植入后牙體顏色灰暗，咀嚼功能差，伴有叩痛，呈Ⅱ-Ⅲ度松動，牙片檢查發(fā)現(xiàn)牙根明顯吸收，且牙根呈進行性炎性吸收，評價為差[3]。其中優(yōu)、良判定為再植成功。再植成功率=（優(yōu)+良）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.3.2 比對兩組治療后牙髓活力及探診深度、菌斑指數(shù)

采用牙髓活力電測儀測定，其中評價標準：正常：患牙檢測值與檢測值之差＜10；降低，患牙檢測值與檢測值之差范圍10～20；顯著降低：患牙檢測值與檢測值之差＞20[4]。探診深度（probing depth,PD）：使用牙周探針探診深度。PLI（plaque index,PLI）：結(jié)合視診，使用探針檢查，輕微刮劃根面，據(jù)齦緣區(qū)菌斑量與厚度評分；評分：0分=無菌斑；1分=牙面薄層菌斑，視診未見，探針尖檢查可刮出；2分=中等量菌斑；3分=大量菌斑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比對兩組再植成功率

研究組再植成功率95.35%高于對照組再植成功率76.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比對兩組再植成功率[n(%)]

2.2 比對兩組治療后牙髓活力及PD、PLI

治療后研究組牙髓活力正常比率88.37%高于對照組牙髓活力正常比率58.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組PD（1.31±0.24）mm、PLI（0.41±0.11）分均低于對照組PD（1.87±0.27）mm、PLI（0.67±0.16）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比對兩組治療后牙髓活力及PD、PLI

3 討論

年輕恒牙全脫位后延遲再植的預(yù)后差，且在通常情況下極易發(fā)生牙齒根骨粘連、牙髓組織壞死及牙周組織被吸收等征象[5]。近年來再生醫(yī)學(xué)逐步興起，采用組織工程方法已成功再生牙髓及牙周組織等，但臨床對于全脫位年輕恒牙如何再生與重建牙髓及牙周組織的相關(guān)報道較少。因此本研究探究不同牙根處理方法用于全脫位年輕恒牙延遲再植的臨床價值，旨在分析對再植成功率及牙髓活力等的影響。

年輕恒牙受外傷指致全脫位，一般再植會存在延遲，且離體時間＞1h，因此再植前需預(yù)先處理牙根表面、牙髓組織等[6]。本研究經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)：研究組再植成功率、牙髓活力正常比率高于對照組，提示全脫位年輕恒牙延遲再植預(yù)先制備SHED，后將其置入牙根中，可顯著提升再植成功率及牙髓活力。常規(guī)牙根處理方案，會導(dǎo)致牙齒再植后失去牙髓血供營養(yǎng)，導(dǎo)致牙冠變色且質(zhì)地變脆，除此之外氟化物雖可抑制牙根吸收，但無法改變牙根出現(xiàn)根骨粘連現(xiàn)象，增加牙齒脫落風(fēng)險[7]。對于年輕恒牙，其牙根尚未完全發(fā)育，出現(xiàn)根骨粘連會致使患牙無法正常萌出，進而導(dǎo)致萌出牙齒高度低于鄰牙[7]。而SHED屬于幼稚的間充質(zhì)干細胞，其增殖能力、多向分化潛能良好，是組織再生種子細胞。其能實現(xiàn)牙齒神經(jīng)再生，一通過于根管內(nèi)分化成為血管內(nèi)皮細胞，參與牙齒血管生成，二通過旁分泌形成促血管生成因子，如單核細胞趨化蛋白MCP，以此加快血管再生，提升牙髓活力及再植成功率[8-9]。通過進一步分析：研究組PD及PLI水平均低于對照組，提示SHED置入牙根能加快血管、神經(jīng)再生，縮減探診深度，避免炎性吸收。本研究利用患兒乳牙牙髓中的SHED，其具顯著免疫調(diào)節(jié)作用，能避免牙根炎性吸收。

綜上所述，全脫位年輕恒牙延遲再植預(yù)先使用乳牙牙髓干細胞聚合體行牙根處理，可顯著提升再植成功率，提升牙髓活力，避免炎癥發(fā)生，值得推廣。