胡華林,趙明興 綜述,高志朝 審校

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)為小兒骨科常見疾病之一[1]，指的是發(fā)生于股骨頭、髖臼的發(fā)育異常，表現(xiàn)為形狀、大小、方向及組織學(xué)發(fā)育異常[2-5]。臨床分型可分為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位3種類型[6]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[7-8]顯示，我國DDH發(fā)病率高達0.09%～0.30%，以女性居多。DDH發(fā)病早期可經(jīng)各種非手術(shù)治療獲得滿意效果[9]。但由于各種原因，仍有部分患兒錯過了最佳治療時機，非手術(shù)治療效果不佳[10]。手術(shù)治療以恢復(fù)股骨頭與髖臼間的同心圓關(guān)系，避免股骨頭壞死及再次手術(shù)為主要目的[11]。本文對治療DDH的各種手術(shù)方式研究進展進行闡述。

1 全髖關(guān)節(jié)置換(THA)

THA手術(shù)適應(yīng)證需考慮髖關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、患者年齡以及對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值等多種因素[12]。根據(jù)Crowe分級標(biāo)準(zhǔn)，CroweⅢ、Ⅳ型為重度DDH，該類型DDH典型病理改變?yōu)楣晒穷^呈半脫位或全脫位，與髖臼間吻合度不佳，并與真臼形成假關(guān)節(jié)，且存在骨性不良刺激[13-14]，臼壁骨骼質(zhì)量不佳，且患者骨骼、肌肉等組織存在畸形，手術(shù)難度較大[15]。多數(shù)學(xué)者[16-18]認(rèn)為，成人DDH伴嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)外露、增生硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，出現(xiàn)疼痛癥狀，對生活、工作造成嚴(yán)重影響，需行THA治療。

1.1 單純THATHA是治療重度DDH的重要方式，可恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。Clohisy et al(2009年)行THA治療重度DDH，結(jié)果表明，術(shù)后無髖關(guān)節(jié)脫位、骨溶解、假體松動等并發(fā)癥出現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。但由于Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者髖關(guān)節(jié)真臼缺乏有效地應(yīng)力刺激而變得淺薄，股骨前傾角增加[19]，股骨干近端骨皮質(zhì)薄，髓腔狹窄。故對高位成人DDH行THA治療過程中，需注意髖臼重建、股骨截骨、股骨假體的選擇，以改善雙下肢不等長，保護神經(jīng)血管[20]。

1.2 3D打印輔助THA近年來隨著3D技術(shù)的不斷進步，3D打印輔助THA治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH也逐漸得到廣泛應(yīng)用。Byrd et al(2004年)探討應(yīng)用3D打印輔助THA治療Crowe Ⅲ型DDH中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，3D打印輔助THA在髖臼重建時間、術(shù)中出血量方面均短(少)于單純THA，且在置入髖臼假體精確度方面優(yōu)于單純THA。

1.3 髖臼加深內(nèi)移結(jié)合轉(zhuǎn)子下截骨THA在解剖位置重建髖臼，適當(dāng)內(nèi)移加深，可增加臼杯的覆蓋率，促進假體骨長入[21]。通過轉(zhuǎn)子下截骨，可以糾正大轉(zhuǎn)子的解剖位置，使脫位的關(guān)節(jié)預(yù)復(fù)位，合理控制臀中肌張力，有利于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡[22]。Crowe et al(1979年)研究探討髖臼加深內(nèi)移結(jié)合轉(zhuǎn)子下截骨THA在成人Crowe Ⅳ型DDH中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，股骨轉(zhuǎn)子下截骨均愈合，脊柱代償性側(cè)彎有所恢復(fù)，患者疼痛消失，假體位置良好，術(shù)后功能滿意，跛行隨時間延長好轉(zhuǎn)，屈髖活動度增加，未見關(guān)節(jié)感染、假體松動或脫位、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。說明髖臼加深內(nèi)移結(jié)合轉(zhuǎn)子下截骨THA可合理控制臀中肌張力，利于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，為一種安全有效的手術(shù)方法。

2 重建矯形手術(shù)

DDH的重建矯形手術(shù)包括：Salter骨盆截骨術(shù)、Ganz髖臼周圍截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega髖臼成形術(shù)、Chiari骨盆截骨術(shù)以及股骨截骨術(shù)等。這些重建矯形手術(shù)均針對DDH的髖臼發(fā)育不良、關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，以重建或恢復(fù)髖臼上部結(jié)構(gòu)、改變髖臼方向、增加髖臼對股骨頭的包容等方式恢復(fù)正常髖臼形態(tài)。

2.1 Salter骨盆截骨術(shù)Salter骨盆截骨術(shù)最早于1961年由Salter醫(yī)生設(shè)計，為近年來臨床治療小兒DDH的首選術(shù)式。Salter骨盆截骨術(shù)適用于1.5～6.0歲、骨性髖臼指數(shù)<45°、頭臼大體對稱、髖臼發(fā)育不良以前外緣為主的患兒。該年齡段患兒恥骨聯(lián)合未完全閉合，接受Salter術(shù)式治療時，可沿髂前上棘與髂前下棘中點，向坐骨切跡方向做橫行截骨，并旋轉(zhuǎn)遠端髖臼，從而使髖臼覆蓋率、穩(wěn)定性提高。此外，該年齡段兒童接受Salter術(shù)式，可使股骨頭增加20°～25°外側(cè)覆蓋及15°～20°前方覆蓋。對嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良及股骨頭非中心復(fù)位兒童并不適用[23-25]。Necas et al[26]對經(jīng)典Salter截骨術(shù)的截骨過程進行了改良：先由前向后截斷髂骨，保留坐骨大切跡的少許皮質(zhì)，然后在截骨處植入同種異體骨，股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨，最后采用鋼板內(nèi)固定。經(jīng)上述改良后，臨床效果較經(jīng)典Salter術(shù)式進一步提升，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，外形及術(shù)后功能也有明顯改進。

2.2 Ganz髖臼周圍截骨術(shù)Ganz髖臼周圍截骨術(shù)最早于1988年由Ganz報道，該術(shù)式可保留髖臼截骨后的血運，僅采用數(shù)枚螺釘內(nèi)固定，對骨盆尺寸無明顯影響，不影響關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后患兒可早期進行功能鍛煉。該術(shù)式適用于骨骺已閉合、髖臼發(fā)育不良、需糾正關(guān)節(jié)匹配及股骨頭包容的患者[27]。Shi et al[28]行Ganz術(shù)治療21例DDH患兒，術(shù)后患兒步態(tài)、髖關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。

2.3 Pemberton截骨術(shù)Pemberton截骨術(shù)最早于1965年由Pemberton在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中提出。該術(shù)式以Y形軟骨為旋轉(zhuǎn)支點，可由髖臼缺損程度調(diào)整髖臼方向，糾正髖臼畸形，增加髖臼深度及頭臼覆蓋率[29]，也可穩(wěn)定關(guān)節(jié)，降低再脫位風(fēng)險，增加髖臼邊緣覆蓋率，降低髖臼指數(shù)。該術(shù)式適用于18個月～10歲、髖臼Y形軟骨柔軟的患兒。Lerch et al[1]總結(jié)1 000余例Pemberton手術(shù)治療DDH患兒的數(shù)據(jù)表明，年齡位于3～8歲時療效較好，而對頭臼嚴(yán)重不匹配患兒，Pemberton術(shù)式治療效果不甚滿意。大齡兒童也是Pemberton術(shù)式的適應(yīng)證，該類兒童髖臼畸形程度大，脫位風(fēng)險高，行Salter術(shù)式的遠期脫位風(fēng)險更高，而Pemberton術(shù)式可改善髖臼指數(shù)，糾正髖臼的畸形發(fā)育。但Pemberton對術(shù)者技術(shù)熟練度要求較高，且截骨端髖臼頂壁旋轉(zhuǎn)下翻時，改變了髖臼的容積及形狀，可對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成一定影響。

2.4 Dega髖臼成形術(shù)Dega髖臼成形術(shù)最早于1969年首次在腦癱性髖關(guān)節(jié)脫位治療中被提出，通過髖臼Y形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈，改變髖臼形狀及方向，屬骨盆不完全截骨。該術(shù)式受Y形軟骨閉合的影響較小[3]，手術(shù)適應(yīng)證較Pemberton截骨術(shù)更為寬泛。Wells et al[2]回顧分析35例行Dega髖臼成形術(shù)的患者資料表明，髖臼指數(shù)從術(shù)前35°降至13°，術(shù)后Sharp角也得到明顯改善，提示Dega髖臼成形術(shù)在改善髖臼指數(shù)及股骨頭包容等方面有著積極的作用。但由于該術(shù)式改變了髖臼形態(tài)、容積，可導(dǎo)致頭臼不匹配，對髖關(guān)節(jié)發(fā)育造成一定影響。

2.5 Chiari骨盆截骨術(shù)Chiari骨盆截骨術(shù)的截骨平面位于關(guān)節(jié)囊附著點與股直肌返折頭之間以及髂前下棘至坐骨切跡間。通過推移截骨處，改變髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線，增加髖關(guān)節(jié)的負(fù)重面積，為單平面截骨的一種。該術(shù)式適用于髖臼股骨頭指數(shù)異常、股骨頭無法達同心圓復(fù)位、髖臼畸形且塑形潛力不佳的患者[30]。Schneider et al[31]對行Chiari聯(lián)合Staheli術(shù)式的DDH患兒進行隨訪研究表明，根據(jù)Mckay、Severin療效評價標(biāo)準(zhǔn)的臨床優(yōu)良率分別為86%、78%，說明該術(shù)式治療兒童DDH的療效確切。但由于該術(shù)式屬單平面截骨，無法解決髖臼前方缺損，且新增加的髖臼缺乏軟骨面，截骨后會縮短骨盆橫徑，影響女性分娩。

2.6 股骨截骨術(shù)股骨截骨術(shù)以矯正股骨近端畸形為主要目的。通常與切開復(fù)位、骨盆截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[32]。該術(shù)式適用于年齡較大、存在髖臼發(fā)育不良或半脫位的患兒。手術(shù)過程中，以股骨短縮截骨、去除股骨旋轉(zhuǎn)、矯正異常增大的前傾角為目的。?atma et al[33]對32例DDH患兒采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)+股骨近端轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨治療效果表明，該術(shù)式優(yōu)良率高達88.2%，術(shù)后股骨頭包容滿意，股骨頸矯正角度適宜，患髖功能恢復(fù)良好。

3 微創(chuàng)術(shù)式

近年來，隨著微創(chuàng)理念以及技術(shù)的飛速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡逐漸在DDH的臨床診治中得到應(yīng)用。髖關(guān)節(jié)鏡用于治療DDH具有創(chuàng)傷小、可直視下觀察發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)部病理改變、患者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點[34]。在髖關(guān)節(jié)鏡下，術(shù)者可直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致復(fù)位障礙的原因，并給予針對性處理，從而降低髖臼指數(shù)，修正髖臼方向，使股骨頭獲得滿意包容。Domb et al[35]探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療嬰幼兒DDH的效果，術(shù)前均嘗試手法復(fù)位，但安全角度不理想，而后采用關(guān)節(jié)鏡下探查，術(shù)中清除圓韌帶、臼底纖維脂肪組織，切除橫韌帶，成形盂唇，結(jié)果表明，所有患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)對合位置較好，術(shù)后CE角明顯增加，沈通線連續(xù)，隨訪期間未見脫位復(fù)發(fā)，CE角無明顯變化。

4 總結(jié)

DDH在兒童時期早發(fā)現(xiàn)大多可以通過非手術(shù)治療獲得良好的療效，對于錯過早期治療的患兒，針對不同年齡可以采取不同的手術(shù)方式。THA是治療成人DDH的常用方法，對于CroweⅢ、Ⅳ型DDH可借助3D打印輔助THA治療。兒童DDH一般采用重建矯形手術(shù)，可根據(jù)不同的適應(yīng)證采用不同的術(shù)式。隨著微創(chuàng)理念以及技術(shù)的飛速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡因具有創(chuàng)傷小、可直視下觀察發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)部病理改變、患兒術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點已逐漸應(yīng)用于治療DDH。臨床醫(yī)師應(yīng)該評估病情，給予相應(yīng)的手術(shù)治療，以獲得最好的臨床治療效果。