李懷木，陳嘉良，方 瑋，韓雪昆

橈骨遠端骨折通常為骨質(zhì)疏松性骨折[1]。Bentohami et al[2]調(diào)查顯示，每年橈骨遠端骨折發(fā)生率為0.57%～1.24%。2/3以上的橈骨遠端骨折均發(fā)生移位且需要復位固定。手法復位石膏外固定治療是治療穩(wěn)定骨折的首選方式；不穩(wěn)定骨折選擇手法復位石膏外固定還是切開復位鋼板內(nèi)固定尚無統(tǒng)一認識。2018年10月～2019年10月，我科采用手法復位石膏外固定和鎖定鋼板內(nèi)固定治療64例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者，本研究比較手術(shù)與非手術(shù)治療的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡65～80歲；② 新鮮閉合骨折。本研究共納入64例，均為跌倒所致。按照治療方法不同將患者分為非手術(shù)組(受傷當日采用手法復位石膏外固定治療，40例)和手術(shù)組(采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，24例)。① 非手術(shù)組：男10例，女30例，年齡65～80(72.1±5.6)歲。左側(cè)22例，右側(cè)18例。骨折AO分型：A3型11例，B3型4例，C1型18例，C2型4例，C3型3例。合并癥：心血管病23例，糖尿病14例。② 手術(shù)組：男6例，女18例，年齡66～79(71.5±3.6)歲。左側(cè)14例，右側(cè)10例。骨折AO分型：A3型8例，B3型1例，C1型9例，C2型4例，C3型2例。合并癥：心血管病14例，糖尿病8例。兩組治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)組傷后至手術(shù)時間3～7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法① 非手術(shù)組：一般無需麻醉或2%利多卡因10～15 ml浸潤麻醉。由1名助手雙手握住患者手部，另1名助手握住肘關(guān)節(jié)上方進行持續(xù)牽引，利用牽引及反牽引力克服骨折段重疊，注意牽引要緩慢而有力，拔伸牽引5～10 min。當骨折段牽引到骨折線平面時,在持續(xù)牽引力下術(shù)者指腹觸及骨折端并利用反向作用力使骨折復位，捫及橈骨表面平整。C臂機透視確認復位滿意后，在維持牽引下根據(jù)骨折類型選擇掌屈、背伸或尺偏位進行前臂橈側(cè)U形石膏托有效固定，防止橈骨遠端骨折的再次移位。② 手術(shù)組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。掌側(cè)Henry入路，切開前臂筋膜，向外側(cè)牽開橈動脈，將拇長屈肌向尺側(cè)牽開，Z字形切開旋前方肌，縱向牽引，利用關(guān)節(jié)囊及韌帶將嵌插解除并復位骨折。將小骨刀從骨折線插入作為杠桿撬撥復位骨折，術(shù)者用手指在骨折遠端背側(cè)壓緊復位背側(cè)骨折、恢復橈骨長度，屈腕關(guān)節(jié)恢復掌傾角。C臂機透視證實橈骨關(guān)節(jié)面高度、掌傾角及尺偏角恢復滿意后，克氏針臨時固定，骨折端骨缺損明顯者行人工骨植骨，置入合適長度鎖定鋼板并予以螺釘鎖緊牢固固定。逐層縫合切口。

1.3 治療后處理兩組治療后均給予阿侖膦酸鈉聯(lián)合鈣、維生素D行抗骨質(zhì)疏松治療。① 非手術(shù)組：手法復位石膏外固定后患者回家休養(yǎng)，注意抬高腕部，屈伸活動手指，同時做肩部運動，注意觀察患肢末端血運及感覺。定期隨訪，根據(jù)固定的松緊度隨時調(diào)整石膏。定期攝X線片復查，4～6周拆除石膏后做腕、肘關(guān)節(jié)的各方向活動及手部的捏、握等動作。② 手術(shù)組：預防性給予抗生素24 h，切口定期換藥并于2周后拆線。術(shù)后鼓勵患者開始在疼痛允許范圍內(nèi)行腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。術(shù)后定期攝X線片復查。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位及愈合情況，掌傾角、尺偏角、橈骨高度恢復情況，腕關(guān)節(jié)活動度，治療后并發(fā)癥發(fā)生情況；② 采用上肢功能調(diào)查量表(DASH)評分評價腕關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，非手術(shù)組隨訪時間12～16(13.4±2.4)個月，手術(shù)組隨訪時間13～17(14.1±1.8)個月。

2.1 兩組骨折復位及愈合情況① 非手法組：石膏外固定當日骨折解剖復位13例，關(guān)節(jié)面恢復良好，掌傾角及尺偏角恢復好；功能復位27例，旋轉(zhuǎn)及分離移位已完全矯正，橈骨長度已恢復，局部存在側(cè)方移位。骨折均順利愈合，時間4～6周。② 手術(shù)組：術(shù)后1 d X線片顯示24例骨折均達解剖復位，關(guān)節(jié)面恢復平整，掌傾角及尺偏角恢復良好。骨折均愈合，時間4～8周。

2.2 兩組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較見表1。掌傾角、尺偏角、橈骨高度：治療后4周兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后12周、12個月手術(shù)組均明顯優(yōu)于非手術(shù)組(P<0.05)。

表1 兩組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

2.3 兩組治療后腕關(guān)節(jié)活動度及DASH評分比較見表2。① 掌屈、背伸活動度：治療后12周手術(shù)組均明顯優(yōu)于非手術(shù)組(P<0.01)；治療后12個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② DASH評分：治療后12周手術(shù)組明顯低于非手術(shù)組(P<0.01)；治療后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組治療后腕關(guān)節(jié)活動度及DASH評分比較

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況非手術(shù)組1例發(fā)生反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良，經(jīng)康復理療、交感神經(jīng)封閉后緩解。手術(shù)組2例切口淺表感染，經(jīng)抗生素治療后切口愈合。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，72歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型C2型,采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，女，69歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型A3型,采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖3 患者，女，77歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型C1型,采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖4 患者，女，76歲，右側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型A3型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者，女，79歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型C3型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好 圖6 患者，女，68歲，左側(cè)橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，橈骨長度維持效果好，患者可早期功能鍛煉，能最大限度恢復腕關(guān)節(jié)功能[3]。本研究中，掌傾角、尺偏角、橈骨高度治療后4周兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后12周、12個月手術(shù)組均明顯優(yōu)于非手術(shù)組(P<0.05)。從影像學來看,橈骨遠端骨折復位后鎖定鋼板及螺釘牢固固定，能更好維持骨折復位后的位置，不易發(fā)生再移位，隨訪的X線片顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度矯正較好。但手術(shù)治療老年橈骨遠端骨折，術(shù)前需完善相關(guān)檢查并治療多種內(nèi)科疾病，待腕部腫脹消退后方可擇期手術(shù)，而且術(shù)后切口需定期換藥預防感染，手術(shù)費用也相對較高。筆者認為：老年橈骨遠端骨折患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定局部把持力相對較弱，需石膏或支具輔助固定，另外，老年患者術(shù)后體能恢復較慢，往往達不到早期鍛煉的目的。手法復位石膏外固定治療橈骨遠端骨折方法簡單，患者無需住院。另外，因老年患者往往合并多種內(nèi)科疾病，一般無需工作或勞動強度低，對腕關(guān)節(jié)功能要求也不高。研究[4]顯示，美國65歲以上的老年橈骨遠端骨折的非手術(shù)治療率達74%。李祥宏 等[5]認為，非手術(shù)能治療絕大部分老年橈骨遠端骨折，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達78.2%。橈骨遠端骨折的治療目標不僅要骨折愈合，更重要是恢復正常腕關(guān)節(jié)功能[6]。Yoon et al[7]報道，在過去的10年中，越來越多的術(shù)者采用鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，但無有力證據(jù)表明其優(yōu)于非手術(shù)治療。Arora et al(2011年)研究表明，橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)功能較非手術(shù)治療恢復較快，但術(shù)后6個月或12個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究中，治療后12個月掌屈、背伸活動度及DASH評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明從長期來看，非手術(shù)組能達到手術(shù)組同樣的臨床效果。

3.2 手法復位石膏外固定的操作要點① 利用牽引及反牽引力使骨折復位，注意牽引需持續(xù)緩慢，不可猛然用力。② 利用肌肉對骨折端的牽拉作用沿肢體縱軸牽伸短縮移位，根據(jù)骨折形成機制通過折頂手法反方向糾正成角移位，然后使用雙掌扣擠手法復位分離骨折端。

綜上所述，手法復位石膏外固定治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折方法簡單，患者無需住院，而且能有效恢復腕關(guān)節(jié)功能，尤其對于高齡患者是一種良好的選擇。