林傳甫,林加豪,呂建敏,朱 其
采用拇甲瓣游離移植再造拇指,外形美觀、功能良好,效果良好,臨床上應(yīng)用廣泛[1-3]。但皮瓣切取后供區(qū)的修復(fù)較困難,傳統(tǒng)可采用游離皮片移植、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、足背鄰近的穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)等方法,但術(shù)后皮片移植成活率不高,且移植皮不耐磨、潰瘍等發(fā)生率較高,常導(dǎo)致嚴(yán)重足功能障礙,甚至截趾。2017年6月~2019年6月,我科采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)11例拇甲瓣供區(qū)缺損患者,臨床療效滿意,報道如下。
1.1 病例資料本組11例,男7例,女4例,年齡 22~45 歲。拇甲瓣供區(qū)皮膚及甲床缺損,無法直接縫合,左趾5例,右趾6例。缺損面積2.0 cm×2.0 cm~4.5 cm×3.0 cm。
1.2 手術(shù)方法全身麻醉?;颊咂脚P位。① 皮瓣設(shè)計與切?。簯?yīng)用多普勒血流探測儀于同側(cè)小腿上方后內(nèi)側(cè)上1/5~1/3之間,距小腿后中線0~6 cm區(qū)域探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支淺出皮點(diǎn),并標(biāo)記。根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀設(shè)計、裁剪布樣,以標(biāo)記點(diǎn)為中心設(shè)計皮瓣,皮瓣設(shè)計面積3.0 cm×3.0 cm~5.0 cm×3.5 cm。術(shù)中切開皮瓣外側(cè)皮膚筋膜,沿腓腸肌肌膜下向內(nèi)側(cè)分離,尋找進(jìn)入皮膚的腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支,逆行追蹤,沿肌纖維方向縱向切開腓腸肌,暴露腓腸內(nèi)側(cè)動脈及伴行靜脈,切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚筋膜,保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支,沿腓腸肌肌膜下向外側(cè)分離,使分離皮瓣會師,游離皮瓣蒂部血管至足夠長度并加以保護(hù),確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好、滲血活躍,結(jié)扎切斷皮瓣蒂部源血管,修復(fù)創(chuàng)面。② 吻合血管:將皮瓣和血管蒂置于受區(qū)合適位置,縫合皮瓣邊緣,其中 8例血管蒂動靜脈與受區(qū)動靜脈端端吻合;另3例因?yàn)閯用}管徑相差大,根據(jù)皮瓣的血管蒂與受區(qū)血管的位置采用動脈端側(cè)吻合:將皮瓣血管蒂動脈修剪成45°~60° 斜口,在受區(qū)動脈干上用顯微剪刀剪出一個口徑相當(dāng)?shù)男】?,采用兩定點(diǎn)間斷吻合法用10-0 Prolene縫線吻合,伴行靜脈和受區(qū)靜脈端端吻合。血管吻合后確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好,放置1根引流管,逐層縫合。小腿皮瓣供區(qū)經(jīng)適當(dāng)修整后,皮下潛行分離后分層直接拉攏縫合。
1.3 術(shù)后處理患者絕對臥床7 d,烤燈保暖,病房內(nèi)禁煙,室溫以25~27 ℃為宜。術(shù)后72 h拔除引流管。常規(guī)給予抗生素抗感染治療、罌粟堿抗痙攣治療、肝素抗凝治療及對癥治療。密切觀察皮瓣血運(yùn),預(yù)防吻合血管堵塞,術(shù)后3周確認(rèn)皮瓣成活后可指導(dǎo)患者開始趾伸屈功能鍛煉。
腓腸內(nèi)側(cè)動脈暴露及皮瓣切取均順利?;颊呔@得隨訪,時間2~10個月。移植皮瓣均順利成活,創(chuàng)面一期愈合,無血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生。移植皮瓣耐磨性良好,術(shù)后6周行走無潰瘍發(fā)生,不影響行走。末次隨訪時患趾外觀良好,質(zhì)地柔軟,皮瓣色澤與健側(cè)皮膚相似,無明顯臃腫、畸形。小腿供區(qū)留線性瘢痕,下肢血運(yùn)良好,皮膚紅潤,張力正常,無疼痛、怕冷感覺。患者對皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)果均較滿意。
典型病例見圖1~3。
圖1 患者,女,43歲,沖床壓傷致左拇指皮膚軟組織甲床缺損,采用右足拇甲瓣修復(fù) A.左拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損,大小約4 cm×3 cm;B.設(shè)計右足拇甲瓣修復(fù)拇指皮膚甲床缺損,左小腿游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)缺損;C.術(shù)中拇甲瓣切取; D.術(shù)中切取腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣;E.術(shù)后1個月外觀,拇甲瓣成活,皮瓣質(zhì)地好,拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好,皮瓣飽滿,外形美觀,無臃腫、磨損 圖2 患者,男,38歲,機(jī)器擠壓傷致右拇指皮膚軟組織甲床缺損,采用右足拇甲瓣修復(fù) A.右拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損,大小約3 cm×2 cm;B.術(shù)中切取右足拇甲瓣;C.術(shù)中拇甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損;D.術(shù)中切取右小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣;E.術(shù)中游離移植右小腿腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū);F.術(shù)后2個月外觀,拇甲瓣成活,皮瓣紅潤飽滿,甲床形狀好,拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好,外形美觀,無臃腫 圖3 患者,女,45歲,機(jī)器擠壓傷致左示指末節(jié)離斷伴缺損,采用右足拇甲瓣修復(fù) A.左示指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損,大小約4 cm×3 cm;B.切取右足拇甲瓣;C.拇甲瓣修復(fù)左示指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損;D.切取右小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣;E.右小腿皮瓣供區(qū)直接縫合;F.右小腿游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū);G.術(shù)后3周受區(qū)外觀,拇甲瓣成活,皮瓣紅潤飽滿,質(zhì)地好;H.術(shù)后2個月供區(qū)外觀,拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好,皮瓣飽滿
3.1 拇甲瓣供區(qū)修復(fù)方法① 傳統(tǒng)采用游離皮片移植術(shù),但供區(qū)常伴有骨、肌腱外露,游離移植皮片成活困難,成活的移植皮不耐磨,常發(fā)生反復(fù)潰瘍、瘢痕疼痛、神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。② 采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)供區(qū),此類皮瓣無需吻合血管,操作相對簡單、快捷,但可切取皮瓣面積有限。③ 采用足背鄰近的穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移可修復(fù)面積較大的拇甲瓣供區(qū)皮膚缺損,但在足背功能區(qū)非隱蔽部位會形成新的瘢痕,部分穿支蒂皮瓣供區(qū)還需要皮片移植修復(fù)[4]。
3.2 游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)優(yōu)勢崔秋菊 等[5]對成人下肢標(biāo)本解剖后測量證實(shí),腘動脈于小腿上方后內(nèi)側(cè)發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)動脈,下行入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,距小腿后中線0~6 cm區(qū)域有恒定的肌皮穿支至皮膚,營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面皮膚。腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支位置恒定,血管蒂長,適合臨床設(shè)計穿支皮瓣使用。本組通過游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū),移植皮瓣均順利成活,創(chuàng)面一期愈合,無血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生。移植皮瓣耐磨性良好,術(shù)后6周無潰瘍發(fā)生,不影響行走。末次隨訪時患趾外觀良好,質(zhì)地柔軟,皮瓣色澤與健側(cè)皮膚相似,無明顯臃腫、畸形。小腿供區(qū)留線性瘢痕,下肢血運(yùn)良好,皮膚紅潤,張力正常,無疼痛、怕冷感覺?;颊邔ζぐ贽D(zhuǎn)移結(jié)果均較滿意。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):① 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣厚薄適中,質(zhì)地柔軟,術(shù)后外觀良好,無明顯臃腫,無需二期修整皮瓣,色澤好。② 在腓腸肌肌膜下尋找穿支,切取皮瓣,解剖分離相對簡單,不影響主干血管。③ 以腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮穿支切取皮瓣,不攜帶肌肉,術(shù)中游離穿支注意保護(hù)周圍肌肉及運(yùn)動神經(jīng),術(shù)后不損傷下肢運(yùn)動功能。④ 皮瓣穿支恒定,且血管蒂較長,術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀穿支淺出皮點(diǎn),可避免盲目手術(shù)而損傷腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支。⑤ 皮瓣血供可靠,可根據(jù)皮膚軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣形狀。⑥ 皮瓣供區(qū)隱蔽,創(chuàng)面可直接縫合。
3.3 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項① 術(shù)前認(rèn)真查體及完善血管B超、血管定位等輔助檢查,確保供區(qū)無血管損傷。② 因血管蒂細(xì)小,游離過程中容易被牽拉或扭曲,導(dǎo)致血管痙攣,因此分離血管蒂必須“輕、柔、穩(wěn)、準(zhǔn)”,仔細(xì)分離,避免穿支損傷,然后分支予以結(jié)扎,避免術(shù)后皮瓣下方血腫形成及張力過大。③ 血管已損傷部分需徹底清除,根據(jù)創(chuàng)面與血管距離分離足夠長度的組織瓣血管蒂,保證血管無張力吻合,若血管張力過大強(qiáng)行拉攏吻合,則術(shù)后易出現(xiàn)血管再次斷裂、血管吻合口栓塞、痙攣等。當(dāng)伴行靜脈吻合張力較大時,可選擇皮下靜脈吻合。④ 當(dāng)血管口徑相差大無法直接吻合時,盡量采用血管端側(cè)吻合。⑤ 術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn),術(shù)后2~4 d易發(fā)生血管痙攣、動靜脈危象、血運(yùn)障礙,需及早處理或探查,避免皮瓣長時間缺血引發(fā)壞死。
綜上所述,采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)缺損,拇趾外觀功能良好,供區(qū)損傷小,是拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的有效方法。