林傳甫，林加豪，呂建敏，朱 其

采用拇甲瓣游離移植再造拇指，外形美觀、功能良好，效果良好，臨床上應(yīng)用廣泛[1-3]。但皮瓣切取后供區(qū)的修復(fù)較困難，傳統(tǒng)可采用游離皮片移植、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、足背鄰近的穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)等方法，但術(shù)后皮片移植成活率不高，且移植皮不耐磨、潰瘍等發(fā)生率較高，常導(dǎo)致嚴(yán)重足功能障礙，甚至截趾。2017年6月～2019年6月，我科采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)11例拇甲瓣供區(qū)缺損患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組11例，男7例，女4例，年齡 22～45 歲。拇甲瓣供區(qū)皮膚及甲床缺損，無法直接縫合，左趾5例，右趾6例。缺損面積2.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P位。① 皮瓣設(shè)計與切?。簯?yīng)用多普勒血流探測儀于同側(cè)小腿上方后內(nèi)側(cè)上1/5～1/3之間，距小腿后中線0～6 cm區(qū)域探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支淺出皮點(diǎn)，并標(biāo)記。根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀設(shè)計、裁剪布樣，以標(biāo)記點(diǎn)為中心設(shè)計皮瓣，皮瓣設(shè)計面積3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×3.5 cm。術(shù)中切開皮瓣外側(cè)皮膚筋膜，沿腓腸肌肌膜下向內(nèi)側(cè)分離，尋找進(jìn)入皮膚的腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，逆行追蹤，沿肌纖維方向縱向切開腓腸肌，暴露腓腸內(nèi)側(cè)動脈及伴行靜脈，切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚筋膜，保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，沿腓腸肌肌膜下向外側(cè)分離，使分離皮瓣會師，游離皮瓣蒂部血管至足夠長度并加以保護(hù)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好、滲血活躍，結(jié)扎切斷皮瓣蒂部源血管，修復(fù)創(chuàng)面。② 吻合血管：將皮瓣和血管蒂置于受區(qū)合適位置，縫合皮瓣邊緣，其中 8例血管蒂動靜脈與受區(qū)動靜脈端端吻合；另3例因?yàn)閯用}管徑相差大，根據(jù)皮瓣的血管蒂與受區(qū)血管的位置采用動脈端側(cè)吻合：將皮瓣血管蒂動脈修剪成45°～60° 斜口，在受區(qū)動脈干上用顯微剪刀剪出一個口徑相當(dāng)?shù)男】?，采用兩定點(diǎn)間斷吻合法用10-0 Prolene縫線吻合，伴行靜脈和受區(qū)靜脈端端吻合。血管吻合后確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，放置1根引流管，逐層縫合。小腿皮瓣供區(qū)經(jīng)適當(dāng)修整后，皮下潛行分離后分層直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理患者絕對臥床7 d，烤燈保暖，病房內(nèi)禁煙，室溫以25～27 ℃為宜。術(shù)后72 h拔除引流管。常規(guī)給予抗生素抗感染治療、罌粟堿抗痙攣治療、肝素抗凝治療及對癥治療。密切觀察皮瓣血運(yùn)，預(yù)防吻合血管堵塞，術(shù)后3周確認(rèn)皮瓣成活后可指導(dǎo)患者開始趾伸屈功能鍛煉。

2 結(jié)果

腓腸內(nèi)側(cè)動脈暴露及皮瓣切取均順利?；颊呔@得隨訪，時間2～10個月。移植皮瓣均順利成活，創(chuàng)面一期愈合，無血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生。移植皮瓣耐磨性良好，術(shù)后6周行走無潰瘍發(fā)生，不影響行走。末次隨訪時患趾外觀良好，質(zhì)地柔軟，皮瓣色澤與健側(cè)皮膚相似，無明顯臃腫、畸形。小腿供區(qū)留線性瘢痕，下肢血運(yùn)良好，皮膚紅潤，張力正常，無疼痛、怕冷感覺。患者對皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)果均較滿意。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，43歲，沖床壓傷致左拇指皮膚軟組織甲床缺損，采用右足拇甲瓣修復(fù) A.左拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損，大小約4 cm×3 cm；B.設(shè)計右足拇甲瓣修復(fù)拇指皮膚甲床缺損，左小腿游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)缺損；C.術(shù)中拇甲瓣切取; D.術(shù)中切取腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；E.術(shù)后1個月外觀，拇甲瓣成活，皮瓣質(zhì)地好，拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，皮瓣飽滿，外形美觀，無臃腫、磨損 圖2 患者,男，38歲，機(jī)器擠壓傷致右拇指皮膚軟組織甲床缺損,采用右足拇甲瓣修復(fù) A.右拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損，大小約3 cm×2 cm；B.術(shù)中切取右足拇甲瓣；C.術(shù)中拇甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損；D.術(shù)中切取右小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；E.術(shù)中游離移植右小腿腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)；F.術(shù)后2個月外觀，拇甲瓣成活，皮瓣紅潤飽滿，甲床形狀好，拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，外形美觀，無臃腫 圖3 患者，女，45歲，機(jī)器擠壓傷致左示指末節(jié)離斷伴缺損，采用右足拇甲瓣修復(fù) A.左示指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損，大小約4 cm×3 cm；B.切取右足拇甲瓣；C.拇甲瓣修復(fù)左示指創(chuàng)面皮膚軟組織甲床缺損；D.切取右小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；E.右小腿皮瓣供區(qū)直接縫合；F.右小腿游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)；G.術(shù)后3周受區(qū)外觀，拇甲瓣成活，皮瓣紅潤飽滿，質(zhì)地好;H.術(shù)后2個月供區(qū)外觀，拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，皮瓣飽滿

3 討論

3.1 拇甲瓣供區(qū)修復(fù)方法① 傳統(tǒng)采用游離皮片移植術(shù)，但供區(qū)常伴有骨、肌腱外露，游離移植皮片成活困難，成活的移植皮不耐磨，常發(fā)生反復(fù)潰瘍、瘢痕疼痛、神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。② 采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)供區(qū)，此類皮瓣無需吻合血管，操作相對簡單、快捷，但可切取皮瓣面積有限。③ 采用足背鄰近的穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移可修復(fù)面積較大的拇甲瓣供區(qū)皮膚缺損，但在足背功能區(qū)非隱蔽部位會形成新的瘢痕，部分穿支蒂皮瓣供區(qū)還需要皮片移植修復(fù)[4]。

3.2 游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)優(yōu)勢崔秋菊 等[5]對成人下肢標(biāo)本解剖后測量證實(shí)，腘動脈于小腿上方后內(nèi)側(cè)發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)動脈，下行入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，距小腿后中線0～6 cm區(qū)域有恒定的肌皮穿支至皮膚，營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面皮膚。腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支位置恒定，血管蒂長，適合臨床設(shè)計穿支皮瓣使用。本組通過游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)，移植皮瓣均順利成活，創(chuàng)面一期愈合，無血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生。移植皮瓣耐磨性良好，術(shù)后6周無潰瘍發(fā)生，不影響行走。末次隨訪時患趾外觀良好，質(zhì)地柔軟，皮瓣色澤與健側(cè)皮膚相似，無明顯臃腫、畸形。小腿供區(qū)留線性瘢痕，下肢血運(yùn)良好，皮膚紅潤，張力正常，無疼痛、怕冷感覺?；颊邔ζぐ贽D(zhuǎn)移結(jié)果均較滿意。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：① 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣厚薄適中，質(zhì)地柔軟，術(shù)后外觀良好，無明顯臃腫，無需二期修整皮瓣，色澤好。② 在腓腸肌肌膜下尋找穿支，切取皮瓣，解剖分離相對簡單，不影響主干血管。③ 以腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮穿支切取皮瓣，不攜帶肌肉，術(shù)中游離穿支注意保護(hù)周圍肌肉及運(yùn)動神經(jīng)，術(shù)后不損傷下肢運(yùn)動功能。④ 皮瓣穿支恒定，且血管蒂較長，術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀穿支淺出皮點(diǎn)，可避免盲目手術(shù)而損傷腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支。⑤ 皮瓣血供可靠，可根據(jù)皮膚軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣形狀。⑥ 皮瓣供區(qū)隱蔽，創(chuàng)面可直接縫合。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項① 術(shù)前認(rèn)真查體及完善血管B超、血管定位等輔助檢查，確保供區(qū)無血管損傷。② 因血管蒂細(xì)小，游離過程中容易被牽拉或扭曲，導(dǎo)致血管痙攣，因此分離血管蒂必須“輕、柔、穩(wěn)、準(zhǔn)”，仔細(xì)分離，避免穿支損傷，然后分支予以結(jié)扎，避免術(shù)后皮瓣下方血腫形成及張力過大。③ 血管已損傷部分需徹底清除，根據(jù)創(chuàng)面與血管距離分離足夠長度的組織瓣血管蒂，保證血管無張力吻合，若血管張力過大強(qiáng)行拉攏吻合，則術(shù)后易出現(xiàn)血管再次斷裂、血管吻合口栓塞、痙攣等。當(dāng)伴行靜脈吻合張力較大時，可選擇皮下靜脈吻合。④ 當(dāng)血管口徑相差大無法直接吻合時，盡量采用血管端側(cè)吻合。⑤ 術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2～4 d易發(fā)生血管痙攣、動靜脈危象、血運(yùn)障礙，需及早處理或探查，避免皮瓣長時間缺血引發(fā)壞死。

綜上所述，采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)缺損，拇趾外觀功能良好，供區(qū)損傷小，是拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的有效方法。