秦春躍，沈 銳，李傳和，李運(yùn)遠(yuǎn)，楊振中

傳統(tǒng)后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)被認(rèn)為是治療退變性腰椎管狹窄癥的最佳治療方法，但該手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，損害了腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并發(fā)癥多。近年來(lái)，臨床治療腰椎退變性疾病越來(lái)越追求微創(chuàng)化，而椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)利用可視化環(huán)鋸對(duì)椎間孔擴(kuò)大成形和側(cè)隱窩減壓，可完全松解神經(jīng)根和硬膜囊的外側(cè)、背側(cè)及腹側(cè)，得到270°充分減壓效果，更利于維持脊柱穩(wěn)定。同時(shí)可視化環(huán)鋸對(duì)關(guān)節(jié)突的精準(zhǔn)切除能有效保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊[1-3]。2017年1月～2020年1月，我科采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療35例退變性腰椎管狹窄癥患者，臨床療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)3～6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效。② 有典型腰椎管狹窄間歇性跛行癥狀。③ CT、MRI檢查明確有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，伴或不伴腰椎間盤突出。④ 有單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎不穩(wěn)、嚴(yán)重中央型腰椎管狹窄、馬尾綜合征。② 合并嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能異?；蛉砀腥?。本組35例，男17例，女18例，年齡52～75歲。L3～4節(jié)段1例，L4～5節(jié)段17例，L5～S1節(jié)段14例，L4～S1節(jié)段3例。合并腰椎間盤突出21例。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥于可透視手術(shù)床，調(diào)整手術(shù)床減輕腰椎前凸，擴(kuò)大Kambin安全三角的面積。透視定位手術(shù)節(jié)段及穿刺路線，體表劃線，連線下位椎體上終板中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突尖部，確定進(jìn)針點(diǎn)。L5、S1節(jié)段要注意避開髂嵴最高點(diǎn)，特別是高髂嵴患者，可適當(dāng)調(diào)整穿刺角度和方向。進(jìn)針點(diǎn)局部1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺針尖斜面向上，沿著體表標(biāo)線抵達(dá)上關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突周圍1%利多卡因10 ml浸潤(rùn)麻醉，稍退出穿刺針，調(diào)整針尖刺入椎間孔，切開皮膚，退出針芯，置入導(dǎo)絲，如果穿刺針位置過(guò)高或偏向腹側(cè)，均可利用偏心導(dǎo)向棒適當(dāng)調(diào)整。逐級(jí)置入擴(kuò)張管、工作套管及鏡頭，射頻消融電刀及組織鉗清理關(guān)節(jié)突外軟組織，找到上下關(guān)節(jié)突間隙、上關(guān)節(jié)突體部及椎弓根上緣，由助手固定擴(kuò)張?zhí)坠?，取出工作套管，置入環(huán)鋸，自上關(guān)節(jié)突尖部至黃韌帶下止點(diǎn)進(jìn)行關(guān)節(jié)突腹側(cè)的切除。對(duì)于椎弓根內(nèi)緣狹窄者切除部分椎弓根上緣，完全打開側(cè)隱窩；出口神經(jīng)根狹窄者，可向頭側(cè)成形，擴(kuò)大出口神經(jīng)根管。骨性成形結(jié)束后，置換斜面工作管，咬除增生的黃韌帶，探查椎間盤及后縱韌帶，若無(wú)明顯椎間盤突出可不做處理。松解或部分切除粘連或骨化的后縱韌帶。探查神經(jīng)根和完全松解硬膜囊，徹底止血，用拇指堵住鏡頭出水口后無(wú)明顯活動(dòng)性出血即可，放置引流管，拆除工作套管，縫合皮膚切口同時(shí)固定引流管，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素及脫水劑，平臥6 h后即可佩帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后24～48 h拔除引流管，加強(qiáng)直腿抬高練習(xí)及腰背肌功能鍛煉。腰圍固定4～6周，3個(gè)月內(nèi)避免久坐久站及重體力勞動(dòng)，定期復(fù)查。

1.4 療效評(píng)價(jià)采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后腰、腿痛，采用ODI和MacNab評(píng)分評(píng)價(jià)腰椎功能。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。術(shù)中未出現(xiàn)大血管損傷、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間65～145 min，住院時(shí)間4～8 d?；颊呔@得12個(gè)月隨訪。切口均一期愈合。術(shù)后無(wú)椎間隙感染、腰椎不穩(wěn)發(fā)生。術(shù)后1例發(fā)生腰椎間盤突出，患者要求康復(fù)理療，未再手術(shù)治療；2例出現(xiàn)出口神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺(jué)麻木或燒灼感，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療2～3個(gè)月后均緩解。腰、腿痛VAS評(píng)分及ODI術(shù)后3、6、12個(gè)月均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)根據(jù)MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)19例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.4%。

表1 手術(shù)前后腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI的比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，男，57歲，L4～5左側(cè)腰椎管狹窄癥伴椎間盤突出，采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療 A.術(shù)前腰椎CT，顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄，小關(guān)節(jié)增生，左側(cè)較明顯；B.術(shù)前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示右側(cè)椎間盤稍突出，左側(cè)椎間盤突出，關(guān)節(jié)突增生，左側(cè)椎間孔狹窄；C.術(shù)后腰椎CT，顯示左側(cè)椎間孔成形擴(kuò)大；D.術(shù)后腰椎MRI，橫斷位顯示左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5右側(cè)椎間盤稍突出，左側(cè)椎間孔成形擴(kuò)大，神經(jīng)根松解明顯 圖2 患者，男，53歲，L4～5左側(cè)腰椎管狹窄癥，采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療 A.術(shù)前腰椎CT，顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄，小關(guān)節(jié)增生，左側(cè)較明顯；B.術(shù)前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示右側(cè)輕度椎間盤突出，黃韌帶增生，左側(cè)輕度椎間盤突出，黃韌帶增生，椎管狹窄；C.術(shù)后腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分，矢狀位顯示右側(cè)輕度椎間盤突出，左側(cè)椎間孔成形擴(kuò)大，神經(jīng)根松解明顯 圖3 患者，男，52歲，L5～S1左側(cè)椎間孔狹窄，采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療 A.術(shù)前腰椎CT，顯示L5～S1節(jié)段椎管狹窄，小關(guān)節(jié)增生，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；B.術(shù)前腰椎MRI，橫斷位顯示L5～S1左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶增生，矢狀位顯示右側(cè)椎間盤膨出，黃韌帶增生，左側(cè)輕度椎間盤突出，關(guān)節(jié)突和黃韌帶增生，椎間孔狹窄；C.術(shù)后腰椎MRI，橫斷位顯示L5～S1左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分，矢狀位顯示右側(cè)椎間盤膨出，左側(cè)椎間孔成形擴(kuò)大，神經(jīng)根松解明顯

3 討論

3.1 椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的療效退變性腰椎管狹窄癥嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量，非手術(shù)治療效果多不理想，而開放減壓融合內(nèi)固定手術(shù)方式創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，患者滿意度不高。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥取得良好的療效。Knight et al[4]報(bào)道椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床滿意度69%～83%，且對(duì)于椎間孔狹窄療效更好。內(nèi)鏡下治療退變性腰椎管狹窄癥最重要的是進(jìn)行椎間孔的成形和側(cè)隱窩的減壓[5]，普通環(huán)鋸鋸斷上關(guān)節(jié)突時(shí)，在盲視下操作易造成神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂；而本研究是在可視化環(huán)鋸下操作，當(dāng)關(guān)節(jié)突被鋸斷時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)能看到骨塊跟隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動(dòng)，此時(shí)應(yīng)立即停止推進(jìn)操作，同時(shí)因?yàn)橛悬S韌帶的保護(hù)，安全性高，一般不會(huì)損傷神經(jīng)根和硬膜囊，本組患者沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)根和硬膜囊損傷。特別在擴(kuò)大成形時(shí)，可視化環(huán)鋸使得術(shù)者可以安全自由地操作，同時(shí)患者術(shù)中保持清醒狀態(tài)，可及時(shí)對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行反饋，減少了醫(yī)源性損傷[6]。本研究末次隨訪時(shí)根據(jù)MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)良率為91.4%，結(jié)果優(yōu)于既往文獻(xiàn)[4]報(bào)道。

圖4 患者，女，62歲，L4～5左側(cè)腰椎管狹窄癥，采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療 A.術(shù)前腰椎CT,顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄，小關(guān)節(jié)增生；B.術(shù)前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5黃韌帶及后縱韌帶增生，椎間盤中央型突出，椎管狹窄，矢狀位顯示右側(cè)椎間盤膨出，黃韌帶及后縱韌帶增生，左側(cè)黃韌帶及后縱韌帶增生，椎間孔狹窄；C.術(shù)后腰椎CT，橫斷位顯示左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5左側(cè)椎間孔成形擴(kuò)大，神經(jīng)根松解明顯 圖5 患者，男，56歲，L4～5左側(cè)腰椎管狹窄癥伴后縱韌帶骨化，采用椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療 A.術(shù)前腰椎CT,顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄，小關(guān)節(jié)增生，椎間盤左側(cè)突出，后縱韌帶骨化；B.術(shù)前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示L4～5右側(cè)椎間盤稍突出，椎管狹窄，左側(cè)椎間盤突出，椎管狹窄；C.術(shù)后腰椎CT，顯示L4～5后縱韌帶左側(cè)部分切除，側(cè)隱窩減壓充分；D.術(shù)后腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5后縱韌帶左側(cè)部分切除，側(cè)隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5右側(cè)椎間盤稍突出，左側(cè)椎間盤摘除，后縱韌帶部分切除，椎管減壓充分

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)① 穿刺成功后置入工作套管時(shí)將套管頂在上關(guān)節(jié)突外側(cè)，環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，椎間孔成形后再將套管置入，這樣既可對(duì)椎間孔減壓，也避免了出口神經(jīng)根的擠壓損傷[7]。② 在對(duì)椎弓根上緣進(jìn)行成形時(shí)，因?yàn)榇颂帥](méi)有黃韌帶的遮擋，看到骨塊隨環(huán)鋸一同旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)立即停止操作，防止損傷行走神經(jīng)根。③ 如伴有椎間盤突出應(yīng)予以取出，防止損害腰椎穩(wěn)定性。④ 如后縱韌帶有明顯增生或骨化粘連，應(yīng)進(jìn)行松解并作部分切除[8-9]。⑤ 根據(jù)神經(jīng)根松緊度及硬膜囊的搏動(dòng)情況，判斷是否徹底減壓[10]。

3.3 手術(shù)體會(huì)① 術(shù)前一定要結(jié)合患者的癥狀及體征仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，結(jié)合影像學(xué)資料綜合判斷，排除股骨頭壞死、脊髓型頸椎病等疾病，同時(shí)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段。② 對(duì)于減壓范圍的判斷，需要結(jié)合患者體征和影像學(xué)檢查明確是椎間孔狹窄還是側(cè)隱窩狹窄。單純椎間孔狹窄者，將上關(guān)節(jié)突上1/3鋸掉，擴(kuò)大椎間孔即可。而對(duì)于側(cè)隱窩狹窄者，則需要鋸除上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根上緣腹側(cè)骨質(zhì)，顯露出黃韌帶下止點(diǎn)。③ 由于椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，手術(shù)操作難度較高，術(shù)者要有豐富的脊柱開放及內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，且要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，特別要注意神經(jīng)根的變異情況[11]。

綜上所述，椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥不影響脊柱穩(wěn)定性，椎管內(nèi)干擾少，患者術(shù)后恢復(fù)快，是一種微創(chuàng)、高效且安全的手術(shù)技術(shù)。