陳 民，姚仕奮，謝惠緘

脊柱胸腰段椎體因承受脊柱應(yīng)力較為集中，故較易發(fā)生骨折[1]。當(dāng)胸腰椎骨折損傷嚴(yán)重未予及時(shí)治療時(shí)，易造成癱瘓、后凸畸形等[2-3]嚴(yán)重后果。椎弓根螺釘短節(jié)段固定是臨床上治療胸腰椎骨折的常用固定方式，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，而且能減少脊椎固定融合節(jié)段[4]。同時(shí)聯(lián)合后外側(cè)植骨融合可加強(qiáng)遠(yuǎn)期固定穩(wěn)定性。2012年2月～2014年6月，我科采用單純椎弓根螺釘短節(jié)段固定和椎弓根螺釘短節(jié)段固定+后外側(cè)植骨融合固定各治療78例胸腰椎骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮單節(jié)段T11～L2椎體骨折；② 行胸腰椎X線、CT、MRI檢查確定無后方韌帶復(fù)合體斷裂；③ 椎管占位<50%；④ 骨折AO分型為A型或B1型；⑤ LSC評(píng)分≤6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重心腦血管疾病、脊髓神經(jīng)功能損傷、顱腦胸腹多發(fā)創(chuàng)傷；② 有椎管狹窄、代謝性骨?。虎?傷后至手術(shù)時(shí)間>2周；④ 行椎體成形術(shù)。

1.2 病例資料本研究納入156例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用單純椎弓根螺釘短節(jié)段固定，78例)和對(duì)照組(采用椎弓根螺釘短節(jié)段固定+后外側(cè)植骨融合固定，78例)。① 觀察組：男46例，女32例，年齡19～56(43.7±11.8)歲。致傷原因：高處墜落傷42例，交通事故傷24例，重物壓傷12例。損傷部位：T116例，T1236例，L122例，L214例。骨折AO分型：A1型27例，A2型7例，A3型39例，B1型5例。傷后至手術(shù)時(shí)間35～50(38.1±9.2)h。② 對(duì)照組：男50例，女28例，年齡18～55(42.9±10.7)歲。致傷原因：高處墜落傷32例，交通事故傷28例，重物壓傷18例。損傷部位：T118例，T1230例，L124例，L216例。骨折AO分型：A1型28例，A2型6例，A3型38例，B1型6例。傷后至手術(shù)時(shí)間40～80(61.3±14.6)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。① 觀察組：手法復(fù)位骨折椎體，C臂機(jī)透視定位標(biāo)記傷椎并使之正對(duì)手術(shù)臺(tái)腰橋，根據(jù)患者個(gè)人情況調(diào)整手術(shù)床高度，胸前及雙髂部墊高，腹部呈U形懸空。以傷椎為中心做后正中切口，適度剝離棘突旁兩側(cè)肌肉，切開皮膚、筋膜，經(jīng)多裂肌入路顯露傷椎及相鄰上下各一節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突，盡量保留完整關(guān)節(jié)囊。分別于傷椎和上、下椎體處共置入5～6枚椎弓根螺釘。將手術(shù)臺(tái)反弓(頭高腳高位)，并通過螺釘和撐開連接棒恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形，交替擰緊連接桿左右兩側(cè)的螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎高度及脊柱生理曲度滿意，內(nèi)固定位置良好后，逐層縫合切口。② 對(duì)照組：手術(shù)入路及內(nèi)固定方法均同觀察組。暴露傷椎上、下關(guān)節(jié)突，用小刮勺將軟骨刮除后行釘棒固定，暴露橫突或肋骨，并用咬骨鉗將橫突皮質(zhì)咬破至新鮮血滲出，取自體髂后上棘松質(zhì)骨行后外側(cè)關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)橫突及椎板植骨。

1.4 術(shù)后處理兩組均給予抗生素、脫水劑及對(duì)癥治療。術(shù)后1周內(nèi)鼓勵(lì)患者行仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，10次/組，每天2～3組。術(shù)后1～2周鼓勵(lì)患者行臀橋鍛煉，每次保持約10 s，20次/組，每天2～3組。術(shù)后2～6周開始佩帶硬質(zhì)支具行下地功能鍛煉，行走時(shí)抬頭、挺胸、收腹，坐位時(shí)應(yīng)端正，同時(shí)繼續(xù)仰臥臀橋鍛煉。術(shù)后6～12周根據(jù)復(fù)查情況逐步去除支具。兩組均在術(shù)后12個(gè)月行拆除內(nèi)固定術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，傷椎高度百分比[傷椎高度×2/(傷椎上鄰椎高度+傷椎上鄰椎高度)×100%]，矢狀位Cobb角(側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎上位椎體的上緣線與傷椎下位椎體下緣線的交角)，術(shù)后3 d后凸矯正角度(術(shù)前矢狀位Cobb角-術(shù)后3 d矢狀位Cobb角)，椎管面積(通過螺旋CT掃描測(cè)量)。② 采用改良Prolo功能評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效，評(píng)分越小損傷越嚴(yán)重：正常——9～10分，1級(jí)——7～8分，2級(jí)——5～6分，3級(jí)——2～4分。優(yōu)良率=(正常例數(shù)+1級(jí)例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較見表1。兩組術(shù)中均未輸血。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組傷椎高度百分比比較見表2。兩組傷椎高度百分比術(shù)后3 d、12個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P<0.01)；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、12個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組傷椎高度百分比比較

2.3 兩組矢狀位Cobb角及術(shù)后3 d后凸矯正角度比較見表3。① 矢狀位Cobb角：兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月均明顯小于術(shù)前(P<0.01)；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0.01)。② 術(shù)后3 d后凸矯正角度：兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組矢狀位Cobb角及術(shù)后3 d后凸矯正角度比較

2.4 兩組椎管面積比較見表4。兩組椎管面積術(shù)后3 d、12個(gè)月均明顯大于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、12個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組椎管面積比較

2.5 兩組臨床療效比較術(shù)后12個(gè)月兩組均行拆除內(nèi)固定術(shù)，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用改良Prolo功能評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效：觀察組正常50例，1級(jí)18例，2級(jí)6例，3級(jí)4例，優(yōu)良率為87.2%；對(duì)照組正常54例，1級(jí)16例，2級(jí)6例，3級(jí)2例，優(yōu)良率為89.7%；優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.314，P>0.05)。

2.6 觀察組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，54歲，L1椎體骨折，行單純椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體骨折，椎體高度明顯丟失；B.術(shù)后3 d X線片,顯示椎體高度明顯恢復(fù)；C.術(shù)后12個(gè)月拆除內(nèi)固定后X線片，顯示椎體高度未見明顯丟失

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療胸腰段是脊柱活動(dòng)的轉(zhuǎn)換區(qū)域，當(dāng)受到高能量外力作用時(shí)極易發(fā)生骨折，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致脊髓損傷甚至截癱[5-7]，非手術(shù)治療一般無法獲得滿意的治療效果，臨床大部分采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括脊柱融合和內(nèi)固定兩種方法，內(nèi)固定方式也有開放置釘及經(jīng)皮置釘[8]，而且開放手術(shù)中亦可應(yīng)用椎旁肌間隙入路減少損傷[9]，其目的主要是恢復(fù)椎管容積、解除脊髓壓迫、糾正后凸畸形、改善功能、重建脊柱穩(wěn)定等。脊柱融合雖能夠使局部遠(yuǎn)期穩(wěn)定性增高，但限制了正常脊柱的活動(dòng)，使患者生活質(zhì)量降低，并且會(huì)增加鄰近脊柱節(jié)段的應(yīng)力。研究[10]顯示，對(duì)神經(jīng)功能無損害、LSC評(píng)分≤6分的胸腰椎骨折行早期切開復(fù)位內(nèi)固定可使脊柱立即恢復(fù)穩(wěn)定性和高度，能顯著矯正脊柱畸形，維持正常的脊柱解剖結(jié)構(gòu)，更利于患者康復(fù)。

3.2 短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的療效短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的早期臨床效果令人滿意[11-12]。生物力學(xué)研究[13]顯示，胸腰椎骨折后其抗扭轉(zhuǎn)力降幅達(dá)70%。Canbek et al[6]指出，傷椎單側(cè)置釘能起到雙側(cè)置釘相類似的抗屈伸、抗旋轉(zhuǎn)生物力學(xué)效應(yīng)，更有助于穩(wěn)定傷椎、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性。而不行后外側(cè)植骨既可保留脊柱良好的活動(dòng)性，還可減輕患者的疼痛[14]。本研究比較了單純短節(jié)段固定和短節(jié)段固定+后外側(cè)植骨融合固定的療效，單純短節(jié)段固定的優(yōu)勢(shì)在于軟組織剝離較少，鄰近骨折部位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較少受到干擾且損傷輕微，更利于患者進(jìn)行胸腰椎活動(dòng)。而且無需準(zhǔn)備移植骨塊及移植骨床，故能縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)。傷椎高度百分比兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P<0.01)；矢狀位Cobb角兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月均明顯小于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后12個(gè)月觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0.01)。說明兩組均能獲得滿意的臨床療效，且矢狀位Cobb角恢復(fù)方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月兩組均行拆除內(nèi)固定術(shù)，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂情況，末次隨訪時(shí)采用改良Prolo功能評(píng)分評(píng)價(jià)的臨床療效優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 單純短節(jié)段固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的禁忌證① 傷椎的上、下終板損傷：會(huì)減弱椎弓根螺釘?shù)陌殉至?。?傷椎的椎弓根或椎弓根基底部不完整：會(huì)導(dǎo)致置入的椎弓根螺釘無法分散載荷，術(shù)后易發(fā)生斷釘?shù)炔l(fā)癥。因此，對(duì)于骨愈合能力較差的老年胸腰椎骨折患者，采用傷椎植骨可能是一種更好的選擇[15]。

綜上所述，與椎弓根螺釘短節(jié)段固定+后外側(cè)植骨融合固定相比，采用單純椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折能獲得同樣滿意的療效。但本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步研究。