孟露紅，翟艷紅，牛高麗，任亞娟，邢雪嬌

(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 焦作市第二人民醫(yī)院婦瘤科，河南 焦作，454100)

近年，腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)、安全、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于子宮良性疾病的治療[1]，其中腹腔鏡內(nèi)鏡單一部位手術(shù)(laparo-endoscopic single site surgery，LESS)將臍部作為腹腔進(jìn)入的唯一通道，并經(jīng)此完成所有操作；但LESS采用的專用入路平臺(tái)需額外配置，價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院普及率較低[2]。基于以上問題，有學(xué)者采用手套自制入路平臺(tái)與單切口腹腔鏡手術(shù)以替代專用入路平臺(tái)，取得了令人滿意的效果[3-4]。本研究回顧性分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宮切除術(shù)的117例子宮良性疾病患者的臨床資料，旨在探討單切口腹腔鏡手術(shù)、專用入路及手套入路平臺(tái)單孔腹腔鏡手術(shù)方案的療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宮切除術(shù)的117例子宮良性疾病患者的臨床資料，其中48例采用專用入路平臺(tái)行單孔腹腔鏡手術(shù)(A組)，36例行單切口腹腔鏡手術(shù)(B組)，33例采用自制入路平臺(tái)行單孔腹腔鏡手術(shù)(C組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診為子宮良性疾?。?2)順利完成LESS子宮切除術(shù)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮惡性腫瘤；(2)中轉(zhuǎn)開腹；(3)麻醉或手術(shù)禁忌證；(4)拒絕配合治療、檢查。研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成。采用氣管插管靜脈全麻，患者取仰臥頭低臀高位，建立人工氣腹。A組：選擇單孔四通道專用入路平臺(tái)，5 mm、10 mm通路各兩個(gè)；切除組織放入取物袋后經(jīng)入路平臺(tái)或經(jīng)陰道取出，用可吸收線逐層縫合臍部切口，2-0線連續(xù)縫合腹膜層，內(nèi)翻間斷縫合筋膜層，3-0線連續(xù)縫合皮膚。B組：使用常規(guī)腹腔鏡Trocar，臍孔上緣做3 cm縱切口，不切透筋膜及腹膜，腹腔鏡穿刺器及Trocar自皮下置入，與腹壁垂直且稍向外穿刺，刺入1枚10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar，切除組織放入取物袋后經(jīng)臍部10 mm穿刺孔取出，2-0線連續(xù)縫合腹膜層及筋膜層，3-0線連續(xù)縫合皮膚。C組：采用無菌醫(yī)用橡膠手套(7.5#)、手術(shù)縫線及直徑25 mm切口保護(hù)套；手套套于切口保護(hù)器上，剪開手套指尖部位，指孔內(nèi)分別置入常規(guī)Trocar并捆牢；固定兩枚5 mm、1枚10 mm Trocar進(jìn)行操作，再選擇1枚10 mm Trocar將切除組織完整取出或經(jīng)陰道取出。切口縫合同A組。手術(shù)操作見圖1～圖3；3組入路見圖4～圖6。

圖1 經(jīng)專用入路單孔腹腔鏡取肌瘤 圖2 切開陰道穹隆 圖3 縫合陰道殘端

圖4 A組入路 圖5 B組入路 圖6 C組入路

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床癥狀及病理組織學(xué)類型、切口長度、子宮體積、子宮重量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口評(píng)分、術(shù)后美容評(píng)分及脂肪液化情況。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分法。術(shù)后切口評(píng)分評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛、瘙癢、切口處皮膚顏色與周圍皮膚是否相同、切口皮膚是否僵硬、切口厚度是否一致、切口是否規(guī)整，共6項(xiàng)，總分0～10分，分值越高提示切口愈合越佳。術(shù)后美容評(píng)分采用自評(píng)法，包括兩部分：(1)由患者評(píng)估自身對(duì)于切口滿意度及瘢痕愈合情況(1～20分)；(2)接受手術(shù)前后自身自信程度評(píng)分(1～20分)[5]。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床資料的比較 3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 3組術(shù)中臨床指標(biāo)的比較 B組切口長度長于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組手術(shù)時(shí)間長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組子宮體積、子宮重量及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中臨床指標(biāo)的比較

2.3 3組術(shù)后臨床指標(biāo)的比較 A組美容評(píng)分高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組美容評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組其他術(shù)后臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

續(xù)表3

3 討 論

上世紀(jì)60年代單孔腹腔鏡已被用于婦科手術(shù)，而近年研究證實(shí)，LESS子宮切除術(shù)治療婦科良性疾病的療效與安全性值得認(rèn)可；同時(shí)專用入路平臺(tái)、特殊操作器械的使用，使得復(fù)雜LESS婦科手術(shù)的應(yīng)用不斷增加[6]。但LESS專用入路平臺(tái)價(jià)格昂貴，無法重復(fù)使用，患者負(fù)擔(dān)較重，難以普及推廣[7]。面對(duì)這一難題，國內(nèi)外學(xué)者研發(fā)出單切口與手套入路平臺(tái)，以替代專用入路平臺(tái)，顯著提高了LESS的可行性[8]。

手套入路平臺(tái)借助外科無菌手套完成操作，目前已有用于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)及卵巢囊腫手術(shù)的報(bào)道[9]。手套入路平臺(tái)與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面存在差異，但術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單切口腹腔鏡手術(shù)則采用臍部單切口完成操作，在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值已被證實(shí)[10]。本研究中，B組切口長度長于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要與其采用常規(guī)穿刺器與Trocar有關(guān)。同時(shí)B組、C組手術(shù)時(shí)間多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；考慮到手套入路平臺(tái)需現(xiàn)場(chǎng)制作，一般制作時(shí)間為10～20 min；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間還受既往腹部手術(shù)史、盆腹腔粘連及手術(shù)分級(jí)情況的影響，臨床評(píng)估應(yīng)綜合考慮[11]。

住院費(fèi)用方面，本研究顯示，專用平臺(tái)入路手術(shù)費(fèi)用高，這主要與專用入路平臺(tái)價(jià)格昂貴有關(guān)，而手套平臺(tái)入路因手術(shù)時(shí)間延長、麻醉/監(jiān)護(hù)時(shí)間延長，整體費(fèi)用亦隨之提高，但3組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在切口愈合方面，A組與B組各出現(xiàn)脂肪液化3例，但3組脂肪液化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，切口脂肪液化與多種因素有關(guān)，如年齡、貧血、高血壓、糖尿病、術(shù)中電刀使用及切口暴露時(shí)間等；有學(xué)者認(rèn)為40%以上的切口脂肪液化發(fā)生于超重或肥胖人群[12]；本研究亦證實(shí)此觀點(diǎn)，發(fā)生脂肪液化的患者BMI均≥27 kg/m2。在切口美觀性方面，本研究中，A組美容評(píng)分高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組美容評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示專用入路平臺(tái)手術(shù)后切口美觀性更佳，而手套入路平臺(tái)美觀性優(yōu)于單孔切口腹腔鏡手術(shù)。本研究所采用的切口美容評(píng)分量表均為主觀評(píng)價(jià)，考慮到單切口腹腔鏡手術(shù)于臍上1 cm處切開，部分患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)瘢痕，且長度較另兩組更長，這可能是影響切口美容評(píng)分的重要原因[13]。

以往研究多集中在不同單孔入路與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)的比較，而本研究則關(guān)注不同入路LESS治療子宮良性疾病的臨床差異[14]。專用入路平臺(tái)操作較為方便且舒適度高，但受限于高昂價(jià)格，普及難度較大；手套入路平臺(tái)采用外科無菌手套與切口保護(hù)套自制，盡管價(jià)格相對(duì)低廉，但需更多時(shí)間，手術(shù)效率較低，同時(shí)操作時(shí)容易出現(xiàn)漏氣、氣腹壓力不足等問題；此外，因常規(guī)腹腔鏡Trocar屬于金屬材質(zhì)，手套固定時(shí)還可能出現(xiàn)滑脫，且LESS手術(shù)器械均由臍部進(jìn)入，操作時(shí)器械相互干擾明顯，導(dǎo)致手術(shù)難度進(jìn)一步增加[15]。單切口腹腔鏡手術(shù)筋膜下穿刺入腹，操作更為簡(jiǎn)單、便捷，更適于基層醫(yī)院。但此類手術(shù)標(biāo)本取出難度較大，經(jīng)陰道取出可解決此問題[16]。

本研究亦存在一定不足：(1)屬于單中心回顧性報(bào)道，且納入樣本量較少，無法完全排除混雜因素的影響；(2)部分指標(biāo)為主觀性評(píng)價(jià)，受回憶偏倚影響，所得結(jié)論仍待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，單切口腹腔鏡手術(shù)、專用入路及手套入路平臺(tái)單孔腹腔鏡手術(shù)方案治療子宮良性疾病各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)條件及對(duì)于美容的要求合理選擇。