汪棟宇，解 芳，王 兵，何 旭，袁志濤，陳 燦

(黃石市第二醫(yī)院肝膽外科，湖北 黃石，435002)

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石發(fā)病率為10%～18%[1]，目前國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)療中心仍將腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)術前或術后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)視為治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的首選方法，其成功率為77%～99%，并受結(jié)石大小與數(shù)量、術者操作水平及患者年齡等因素的影響[2]。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，EST或ERCP會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中胰腺炎是術后早期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5.4%[3]。由于LC+術前或術后EST/ERCP具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此迫切需要尋求新的更加安全有效的治療策略。1994年Feretis等首次報道了腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡技術治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，在LC的同時，通過膽囊管插入導絲經(jīng)膽總管至十二指腸乳頭，進而引導十二指腸鏡下插管后應用EST/ERCP取出膽總管結(jié)石[4-5]。有研究表明，與術前EST/ERCP+LC相比，雙鏡聯(lián)合手術相關術后胰腺炎發(fā)生率明顯降低[5]，近年，雙鏡聯(lián)合手術也逐漸被認為是安全、有效且成本較低的治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的術式。但也有研究表明，這兩種方法在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義[6-8]。因此，對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，雙鏡聯(lián)合手術是否優(yōu)于術前EST/ERCP+LC仍存在爭議。本研究擬進一步對比分析雙鏡聯(lián)合手術與ERCP+LC的優(yōu)劣，以期為此類患者提供更加安全有效的治療途徑?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月至2019年12月本單位收治經(jīng)腹部超聲+磁共振胰膽管造影確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的患者共355例，本研究納入260例,分為聯(lián)合組(n=150，LC術中聯(lián)合十二指腸鏡膽總管取石術)與二期組(n=110，先行ERCP/EST，無并發(fā)癥后再行LC)。本研究通過我院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g前均簽署手術知情同意書。排除標準：(1)有膽道手術史；(2)ASA分級≥4級；(3)急性膽管炎；(4)急性胰腺炎；(5)肝硬化；(6)妊娠。兩組患者的性別、年齡、最大膽總管結(jié)石直徑、術前血漿總膽紅素及堿性磷酸酶水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術前影像學檢查圖像見圖1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 聯(lián)合組：腹腔鏡下游離膽囊至與膽總管匯合部，可吸收夾夾閉膽囊管近膽囊端，經(jīng)膽囊管切開匯合部前壁，在腹腔鏡輔助下將斑馬導絲或輸尿管導管順行插入(圖2)，進入膽總管下端，并通過十二指腸乳頭至十二指腸腔內(nèi)；術者將十二指腸鏡經(jīng)口插入至十二指腸乳頭附近，找到斑馬導絲或輸尿管導管露出乳頭段(圖3)，用十二指腸鏡圈套器套取(圖4)，將其拉出體外，在斑馬導絲引導下行十二指腸乳頭擴張(圖5)，十二指腸鏡下行EST或取石術(圖6、圖7)，必要時行腹腔鏡下內(nèi)鏡鼻導管引流術，用可吸收生物夾夾閉膽囊管殘端，并用4-0可吸收線一期縫合加固膽囊管斷端(圖8)，最后切除膽囊。二期組：術前ERCP+LC操作方法及手術步驟參照文獻[9]，確認ERCP無嚴重并發(fā)癥后，再行LC。本研究中，術前ERCP與LC中位間隔時間為3 d。

圖1 膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石 圖2 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管插入導絲

圖3 十二指腸鏡下找到導絲露出端 圖4 圈套器套取導絲

圖5 球囊擴張器擴張乳頭 圖6 取石網(wǎng)籃取出結(jié)石

圖7 取石網(wǎng)籃取出結(jié)石 圖8 縫合加固膽囊管殘端

2 結(jié) 果

2.1 術中情況 兩組患者均順利完成手術，圍手術期無死亡病例。兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。殘留結(jié)石，術后可于放射科行ERCP取石。二期組總體手術時間為術前ERCP與LC之和，低于聯(lián)合組(P<0.05)，單獨比較兩組十二指腸鏡操作時間，二期組短于聯(lián)合組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.2 術后并發(fā)癥及隨訪 患者術后均獲隨訪，隨訪2～24個月，中位8個月，術后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果見表3。兩組術后胰腺炎發(fā)生率、血漿淀粉酶水平、住院時間、住院費用、術后遠期膽道并發(fā)癥等差異有統(tǒng)計學意義。兩組其他術后近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后治愈出院，未再次手術。本研究中二期組ERCP與LC間隔一段時間，觀察ERCP患者術后并發(fā)癥，主要為急性胰腺炎，并發(fā)胰腺炎則暫緩手術，術前ERCP與LC中位間隔時間為3 d。

3 討 論

對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的患者，LC+膽總管探查取石+T管引流或(和)支架引流在一段時間內(nèi)被認為是首選的微創(chuàng)治療方式[10]，腹腔鏡手術后T管常需留置3～4周以上甚至更長時間，明顯增加了患者的生活負擔及與T管相關并發(fā)癥的風險，包括膽道感染、膽漏、膽汁性腹膜炎、水電解質(zhì)紊亂或出血等。近年，越來越多的學者主張腹腔鏡下膽總管切開取石后膽總管一期縫合，認為術后明顯減少了與T管相關并發(fā)癥的發(fā)生。膽總管一期縫合術后膽漏發(fā)生率約為5%。但由于膽總管被切開，膽管壁的完整性、連續(xù)性遭到了破壞，膽管的解剖形態(tài)與功能受到了影響，尤其擴張不明顯的膽總管一期縫合后，遠期容易出現(xiàn)膽管狹窄、結(jié)石復發(fā)[11]。

得益于內(nèi)鏡技術的不斷進步，經(jīng)自然生理管道治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石成為可能，主要包括：LC+術前或術后ERCP、腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術。1991年Fletcher首次報道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術[12]，避免膽總管切開引起的醫(yī)源性損傷及放置T管帶來的不良后果，且經(jīng)膽囊管入路維持了膽道、十二指腸Oddi括約肌的連續(xù)性與正常生理功能。然而，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術在操作上卻相對復雜，要求外科醫(yī)生精通腹腔鏡及膽道鏡技術。對于膽囊管較細且擴張性較差、膽囊管解剖結(jié)構(gòu)變異、與膽總管匯合位置過低或經(jīng)肝總管左側(cè)或后壁與膽總管匯合的患者[13-14]，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術難以取得滿意療效。因此，目前國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)療中心仍將LC術前或術后聯(lián)合EST或ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石視為首要治療方法，十二指腸鏡通過自然生理管道，利用內(nèi)鏡器械切開十二指腸乳頭直達膽總管后，經(jīng)取石網(wǎng)籃或球形氣囊取出膽管結(jié)石。其成功率為77%～99%，并受到結(jié)石大小與數(shù)量、術者操作水平及患者年齡等因素的影響[2,15]。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，EST或ERCP會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括早期引起的胰腺炎、膽道出血、膽管炎及遠期乳頭狹窄形成、膽總管結(jié)石復發(fā)等。其中胰腺炎作為ERCP或EST術后早期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5.4%[3]。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及隨訪指標的比較

由于LC+術前或術后ERCP具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此迫切需要尋求新的更加有效安全的治療策略。1994年Feretis等首次報道腹腔鏡術中聯(lián)合十二指腸治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，在腹腔鏡下切除膽囊的同時，通過膽囊管插入導絲經(jīng)膽總管至十二指腸乳頭，進而引導十二指腸鏡下插管后應用EST/內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術取出膽總管結(jié)石[4]。近年，雙鏡聯(lián)合手術被許多專家認為是安全、有效且成本較低的治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的方法。本研究進一步對比分析了雙鏡聯(lián)合與ERCP+LC的優(yōu)劣，結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義。但雙鏡聯(lián)合較ERCP+LC降低了術后胰腺炎發(fā)生率及術后血漿淀粉酶水平，這可能與聯(lián)合組通過膽囊管注入造影劑，避免了造影劑壓力過高引起的胰腺炎有關；同時，由于使用導絲引導十二指腸鏡下插管，可正確顯示十二指腸乳頭的位置與膽管走行，從而降低了十二指腸乳頭插管相關并發(fā)癥發(fā)生率[6]。對于術后遠期膽道并發(fā)癥，聯(lián)合組僅發(fā)生5例，二期組發(fā)生25例，聯(lián)合組發(fā)生率低于二期組，包括膽管炎(0 vs. 3.6%，P<0.05)、膽總管結(jié)石復發(fā)(3.3% vs. 14.5%，P<0.05)、十二指腸乳頭狹窄(0 vs. 4.5%，P<0.05)，這可能與聯(lián)合組對Oddi括約肌功能保護更好有關[16]。此外，二期組應在確定無ERCP術后并發(fā)癥后再行LC，其最短等待時間為24 h[17]。本研究中二期組術前ERCP與LC中位間隔時間為3 d，這可能是造成患者住院時間長、住院費用高的重要原因。

雖然相較ERCP+LC，雙鏡聯(lián)合手術具有上述優(yōu)勢；但操作方面，雙鏡聯(lián)合亦存在一定的技術問題，包括：(1)患者仰臥位不方便行ERCP；(2)在某些情況下，如嵌頓結(jié)石、結(jié)石直徑過大或膽囊管狹窄時，斑馬導絲難以通過Oddi括約肌；(3)術中內(nèi)窺鏡使用可引起腸道脹氣，導致腹腔內(nèi)操作空間不足。筆者團隊針對這些問題的手術經(jīng)驗總結(jié)如下：(1)行ERCP時調(diào)整患者體位為左側(cè)臥位，以便于十二指腸鏡的進鏡與插管；(2)行ERCP前，充分解剖膽囊三角，但暫不切斷膽囊管，有助于避免因腸脹氣影響后續(xù)腹腔鏡下膽囊的游離；(3)盡量接近與膽總管匯合處切開膽囊管，以減少匯入膽總管角度，便于斑馬導絲順利通過Oddi括約肌。這些經(jīng)驗明顯提高了膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石雙鏡聯(lián)合手術的成功率；并且隨著外科醫(yī)生內(nèi)窺鏡技術的進步，筆者團隊已開始獨立進行ERCP，使雙鏡聯(lián)合手術可在我院肝膽外科獨立完成，進一步縮短了手術時間、住院時間，降低了住院費用。

綜上所述，本研究進一步證實，對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，雙鏡聯(lián)合是安全、有效的治療方法，與傳統(tǒng)ERCP+LC兩階段手術相比，可縮短住院時間，降低費用及術后胰腺炎發(fā)生率，減少晚期膽道并發(fā)癥，值得進一步研究與推廣。