孫龍和，錢春華

(泰州市第四人民醫(yī)院普通外科，江蘇 泰州，225300)

據(jù)調(diào)查，糖尿病在全球的患病率明顯增高，尤其是具有胰島素抵抗、高血壓等特征的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而糖尿病患者在超重人群中的發(fā)病率更高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，約90%的T2DM患者均伴隨肥胖、超重等情況。肥胖常與T2DM組合出現(xiàn)，臨床中肥胖患者多伴有慢性代謝性疾病[2]。相關數(shù)據(jù)證實，中心性肥胖癥患者多伴有多種代謝異常，是引發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的重要因素[3]。近年對于肥胖合并T2DM的患者，臨床治療多采用減重手術，術后效果明顯。目前臨床常用的減重術式有腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術及腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)等方法，而LSG較其他兩種術式操作簡單，且減重效果明顯[4]。本文納入我院采用LRYGB、LSG治療的肥胖癥合并T2DM患者，觀察兩種術式的近期臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月在我院行LSG治療的60例T2DM合并肥胖癥患者；依據(jù)手術方式分為LRYGB組(n=31)與LSG組(n=29)。納入標準：BMI≥27.5 kg/m2、符合中國成人肥胖與超重預防控制指南[5]、明確T2DM診斷、肥胖導致患者代謝異常。排除標準：腦卒中、血液異常、尿路梗阻、伴各類腎炎、近期服用相關藥物、哺乳期與妊娠期、Ⅰ型糖尿病、精神疾病。兩組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 兩組均采用全麻。LRYGB組：建立氣腹，4孔法操作(臍下觀察孔，右鎖骨中線肋緣下4 cm、右鎖骨中線臍上2 cm、左鎖骨中線肋緣下4 cm)，腹腔探查結(jié)束后暴露術野，逐層分離并游離胃底His角(圖1)，離斷胃體形成15～25 mL的胃小囊。觀察Treitz韌帶，距其100～200 cm處離斷空腸，離斷后上提空腸，與小胃囊行胃-空腸吻合，吻合口直徑控制在2.5 cm。胃-腸吻合口作為輸入袢測量約100 cm處，作空腸空腸Y形吻合(圖2)。關閉Peterson裂孔、小腸系膜裂孔，沖洗腹腔，觀察有無活動性出血，如無出血，留置胃腸減壓管、引流管后關閉切口。LSG組：建立氣腹，4孔法操作(與LRYGB相同)。探查腹腔后自幽門4～6 cm處用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，并沿胃大彎斷大網(wǎng)膜，游離胃壁、胃底，經(jīng)口置入34 F球囊胃管，并自幽門2～6 cm處進行胃部組織切割(圖3)，由此向上切割胃大彎，直至胃底；用3-0可吸收倒刺線全層縫合加強閉合口(圖4)，觀察有無活動性出血，如無出血，留置引流管后關閉切口。完成手術。

圖1 胃底His角 圖2 空腸Y形吻合

圖3 切割胃部組織 圖4 倒刺線全層縫合

1.3 觀察指標 術后3個月及6個月，觀察兩組患者BMI、糖代謝指標(8 h無任何能量攝入狀態(tài)下的靜脈血漿葡萄糖、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白)、脂代謝指標(總膽固醇、甘油三酯)及營養(yǎng)白蛋白的情況。觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術期指標。術后6個月，對兩組糖尿病治療效果進行評價，參照中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[6]進行評價，包括臨床部分緩解、完全緩解、有效、無效等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術前后營養(yǎng)水平與糖脂代謝指標的變化 術后3個月、6個月，兩組脂代謝指標、糖代謝指標低于術前(P<0.05)，組間相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，兩組患者白蛋白、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后糖脂代謝、營養(yǎng)水平變化情況的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.2 圍術期指標的比較 60例患者均在腹腔鏡下成功完成手術，術中未出現(xiàn)死亡或中轉(zhuǎn)開腹。LSG組手術時間短于LRYGB組(P<0.05)；兩組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LSG組術后發(fā)生切口感染2例、吻合口漏1例，LRYGB組發(fā)生吻合口狹窄1例、吻合口漏1例、小腸扭轉(zhuǎn)1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；吻合口漏患者于術后第5天行胃旁路手術后好轉(zhuǎn)；吻合口狹窄患者，于術后4周經(jīng)胃鏡擴張后好轉(zhuǎn)；小腸扭轉(zhuǎn)患者，急診行腹腔鏡小腸復位,術后恢復。見表3。

表3 兩組患者術后圍術期指標的比較

2.3 隨訪結(jié)果 術后隨訪6個月，LSG組22例(75.86%)為臨床完全緩解，7例(24.14%)為部分緩解，其中5例通過服用降糖藥物進行控制，2例為飲食控制；LRYGB組24例(77.42%)未使用降糖藥物而血糖控制在正常范圍內(nèi)，屬于臨床完全緩解，7例(22.58%)為部分緩解，其中4例需要注射胰島素，3例通過飲食控制。兩組對T2DM患者的治療效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病在臨床上具有一定的死亡率，造成患者死亡的原因，除糖尿病疾病本身外，多因糖尿病各類并發(fā)癥，而糖尿病的并發(fā)癥與患者血糖控制水平息息相關，現(xiàn)階段糖尿病還無法徹底治愈，控制血糖處于正常水平、減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生是治療糖尿病的主要目的，尤其合并其他疾病的患者，臨床上應高度重視[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，約90%的糖尿病患者伴有肥胖、超重[9-10]。病態(tài)性肥胖還可引發(fā)高脂血癥、高血壓等，嚴重影響患者身體健康。目前臨床多采用減重的方式治療肥胖，且已取得良好成效[11-12]。減重手術目前主要包括限制型手術、不良型手術，限制型手術可減少患者進食量，不良型手術可減少腸道吸收。2008年美國糖尿病協(xié)會將胃旁路手術作為治療糖尿病的首選方案。袖狀胃切除術早期是用于旁路手術的Ⅰ期手術，術中完全切除胃底，沿胃大彎切除部分胃體，僅留存小彎側(cè)管狀胃。袖狀胃切除術作為治療病態(tài)性肥胖的術式，經(jīng)證實具備與旁路手術相同的療效，且LSG操作簡單、安全性高、對營養(yǎng)代謝功能影響小，已被廣泛用于治療T2DM[13-14]。本研究結(jié)果顯示，LSG組術后糖尿病緩解率與LRYGB組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究結(jié)果顯示，LSG組手術時間短于LRYGB組(P<0.05)，兩組術中出血量、排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LRYGB術中需改變正常胃腸道結(jié)構(gòu)，吻合口較多，操作難度加大；而LSG未對胃腸道的生理解剖結(jié)構(gòu)作較大改變，操作較LRYGB簡單，因此LSG的手術時間短于LRYGB。本研究中，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實兩種術式安全性相同。BMI是國際衡量肥胖程度的重要標準。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖程度越重，T2DM患者的胰島素抵抗越重，而降低BMI可改善這一情況。本研究中術后兩組患者BMI均較術前下降(P<0.05)，證實兩種術式的減重效果相同。術后兩組患者糖脂代謝指標均較術前明顯改善，且術后3個月、6個月時，各項指標均降低(P<0.05)，證實兩種術式在改善糖脂代謝方面具有明顯療效。研究顯示，減重手術后配合合理的飲食方法可降低胰島細胞的負擔，從而起到控制血糖水平的作用。目前膳食干預已成為國內(nèi)外公認的控制糖尿病的主要方法，隨著近年糖尿病膳食營養(yǎng)干預的不斷發(fā)展與完善，糖尿病患者得到科學的飲食指導，可有助于改善生存質(zhì)量[15-16]。術中注意要點：LSG應把握上下兩點，向上游離至胃底食管交界處，后壁應顯露左側(cè)膈肌角；向下游離至大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜融合處，此部位距幽門約4 cm，袖狀胃大小為80～100 mL，可完全離斷胃底，避免遠期由于胃底擴張導致的復胖。術中游離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶時應緊貼胃大彎在靜脈弓內(nèi)無血管區(qū)操作；游離后壁胃短血管時注意超聲刀止血應確切，避免血管脫落回縮后造成出血[17-18]。在支撐胃管的引導下，反復觀察胃前、后壁與胃小彎距離一致時才能進行切割，以保證切割線在同一平面。解剖復位使胃恢復正常的網(wǎng)膜囊結(jié)構(gòu)，可防止胃扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，減少胃瘺、出血。

術后飲食指導是減少圍手術期并發(fā)癥的重要措施。新的減重中心常因飲食管理不到位，導致吻合口出血、梗阻、漏等并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們要求：(1)進食速度宜放慢，每餐進食時間為30 min。(2)少量多餐，細嚼慢咽，防止發(fā)生胃出口梗阻、嘔吐等。(3)為防止發(fā)生傾倒綜合征，不宜邊吃飯邊飲水。(4)每天3次正餐宜攝取體積小的食物。術后患者體質(zhì)量下降后，適量運動、進低糖低脂飲食。LSG有效減重的機理主要為：LSG切除了部分胃組織，胃容積變小，使患者有飽腹感，限制了食物的消耗；另一方面，通過減少胃底細胞分泌的胃饑餓素來達到減重的目的。胃饑餓素是由胃產(chǎn)生的刺激食欲的激素，攝入食物后，能刺激其分泌釋放；胃饑餓素還具有調(diào)節(jié)體重、調(diào)節(jié)能量及葡萄糖平衡的作用[19-20]。

綜上所述，肥胖合并T2DM患者LSG術后的近期減重效果明顯，且此術式安全、有效，但遠期療效尚待增加隨訪時間與樣本量，并進一步探討其機制。