羅柔萍

(廣州市第一人民醫(yī)院 病案管理科，廣東 廣州 510000)

0 引言

病案是醫(yī)院記錄患者病情、診斷結(jié)果、對(duì)癥治療及護(hù)理干預(yù)等媒介，更是醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行日常醫(yī)療活動(dòng)的依據(jù)及信息傳播媒介[1]。伴隨世界范圍醫(yī)療信息化的深入發(fā)展，紙質(zhì)化病案逐漸過(guò)渡到無(wú)紙化電子病歷（electronic medical records，EMR），EMR是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理的核心技術(shù)，既是醫(yī)療信息共享的載體，更是患者醫(yī)療信息的集合[2]?？蓴U(kuò)展的標(biāo)記語(yǔ)言（extensible markup language，XML）技術(shù)在EMR中應(yīng)用具擴(kuò)展性、互換性、規(guī)范性、一致性及安全性[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在醫(yī)院電子病歷的病案管理中實(shí)施精細(xì)化管理，可發(fā)揮促進(jìn)作用，降低病案出錯(cuò)率，提升醫(yī)護(hù)人員工作效率[4]。因此為提升醫(yī)院病案信息化管理質(zhì)量，本研究分析基于XML的電子病歷聯(lián)合精細(xì)化管理的價(jià)值，收集我院睡眠障礙患者的病案加以分析 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月-2021年3月于我院診療的睡眠障礙患者的病案136例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組，觀察組與對(duì)照組，各68例。對(duì)照組病案中男37例，女31例，年齡20～73歲，平均（45.69±3.59）歲，平均匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分（17.56±2.15）分；觀察組病案中男39例，女29例，年齡21～75歲，平均（46.12±3.77）歲，平均PSQI評(píng)分（17.84±2.59）分。比對(duì)兩組病案中患者平均年齡及PSQI評(píng)分、性別比例等臨床基礎(chǔ)資料，顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采用基于XML的電子病歷；②均在我院接受完整治療，且已康復(fù)出院；③病案患者均為成年人；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未發(fā)生漏診、誤診等情況；②出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故；③病理檔案缺失。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用基于XML的電子病歷并施行常規(guī)管理。

（1）基于XML的電子病歷。①硬件設(shè)備：通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)睡眠障礙患者病案數(shù)據(jù)庫(kù)等分開(kāi)存儲(chǔ)，病案?jìng)浞莸姆?wù)器使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)的備份服務(wù)器；②軟件環(huán)境：醫(yī)院電腦的網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)均為統(tǒng)一的Windows Server2012，而客戶端操作系統(tǒng)為Windows 7旗艦版，后臺(tái)采用SQL Server 數(shù)據(jù)庫(kù)；③平臺(tái)開(kāi)發(fā)：將XML作為開(kāi)發(fā)語(yǔ)言，通過(guò)分布式3層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)開(kāi)發(fā)；④電子病歷構(gòu)建完成后，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后進(jìn)行使用，通過(guò)XML文件的樹(shù)狀架構(gòu)，查看或書(shū)寫(xiě)睡眠障礙的基礎(chǔ)信息、病史、臨床相關(guān)檢查項(xiàng)目、病歷首頁(yè)、診斷信息及護(hù)理信息等內(nèi)容[5-6]。

（2）常規(guī)管理。采用醫(yī)院常用三級(jí)質(zhì)控法管理，即醫(yī)院制定三級(jí)病案控制方案，醫(yī)院中設(shè)立病案管理委員會(huì)，成員為各科室主任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)患者電子病歷及病案管理工作。一級(jí)質(zhì)控由各科室病案質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，定期查看患者病案的書(shū)寫(xiě)及整理情況，是否出現(xiàn)錯(cuò)誤；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員負(fù)責(zé)，定期監(jiān)控病案的各個(gè)環(huán)節(jié)，并負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛等；三級(jí)終末質(zhì)控由病案室監(jiān)控，定期檢查電子病歷的書(shū)寫(xiě)治療，查看是否規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)等[7]。

1.2.2 觀察組

基于對(duì)照組方案實(shí)施精細(xì)化病案管理。管理方案如下：

（1）醫(yī)護(hù)人員病案管理意識(shí)的提升。睡眠障礙患者病案管理前，預(yù)先強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的思想，提升認(rèn)知，并將精細(xì)化管理理念滲透到病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，促使醫(yī)務(wù)工作者重視病案管理，同時(shí)通過(guò)多種方式強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)，以此規(guī)范電子病歷的書(shū)寫(xiě)水平及質(zhì)量，降低病案錯(cuò)誤率[8]。

（2）病案業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化。精細(xì)化管理理念強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)的管理，需強(qiáng)化病案管理的各個(gè)業(yè)務(wù)流程，通過(guò)優(yōu)化施行重組業(yè)務(wù)流程管理方案，優(yōu)化細(xì)節(jié)后以此入手重新設(shè)計(jì)病案管理的各個(gè)業(yè)務(wù)流程，總結(jié)既往病案管理的錯(cuò)誤、不足等，查出管理問(wèn)題，如電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題、整合問(wèn)題及復(fù)制問(wèn)題[9]。電子病歷開(kāi)展無(wú)統(tǒng)一化的上層標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無(wú)法共享，如診斷及操作名稱等，因此需采用以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD編碼）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)全省編碼，從本質(zhì)解決標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，要求醫(yī)護(hù)人員在輸入時(shí)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并將其納入績(jī)效考核中，進(jìn)一步提升病案管理質(zhì)量；因電子病歷中涉及的模塊較多，如何整合諸多模塊是一個(gè)重要的問(wèn)題，實(shí)際操作中因出現(xiàn)部分病歷數(shù)據(jù)無(wú)法傳送至電子病歷系統(tǒng)中，影響管理質(zhì)量，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護(hù)人員以模板復(fù)制的方式輸入病歷信息，但極易出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此需約束醫(yī)護(hù)人員的模板復(fù)制行為，加強(qiáng)培訓(xùn)，促使其明確不同模塊的功能以差異性，避免復(fù)制，降低病案錯(cuò)誤率，同時(shí)強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。病案管理的業(yè)務(wù)流程經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)后更重視細(xì)節(jié)管理，每個(gè)管理環(huán)節(jié)都詳細(xì)設(shè)計(jì)管理要求、標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)等，促使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中將其作為操作依據(jù)，提升病案管理質(zhì)量[10]。

（3）強(qiáng)化個(gè)體化病案管理。因睡眠障礙病案中部分患者以手術(shù)方案治療，因此需針對(duì)科室的不同制定具體、個(gè)體化病案管理方案。手術(shù)室病案方案：因手術(shù)室的工作量大，且繁雜，加之醫(yī)護(hù)人員的工作效率直接影響患者的生命安全，因此需盡量將病案業(yè)務(wù)流程簡(jiǎn)化，可通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)電子病歷表格，通過(guò)勾選“√”的方式完成病歷書(shū)寫(xiě)，在提升工作效率的同時(shí)，降低錯(cuò)誤率。

（4）病案質(zhì)控。因醫(yī)院病案質(zhì)量涉及范圍甚廣，涵蓋多學(xué)科，因此需加強(qiáng)病案的質(zhì)量監(jiān)控，依據(jù)制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及方法全面管理電子病歷的病歷首頁(yè)、患者基礎(chǔ)信息輸入、病史、臨床相關(guān)檢查項(xiàng)目、診斷信息及護(hù)理信息等，同時(shí)完善病案的獎(jiǎng)懲制度，將其納入績(jī)效考核中[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比對(duì)兩組病案管理質(zhì)量

采用我院自制的病案質(zhì)量管理評(píng)估量表，采用德?tīng)柗品?gòu)建，量表重測(cè)信度為0.991，總體的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）為0.869。自制量表共含4個(gè)維度（36個(gè)條目），即書(shū)寫(xiě)水平、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案規(guī)范、病案真實(shí)，總分100分，每一維度25分，分值越高代表病案管理質(zhì)量越高。

1.3.2 比對(duì)兩組病案錯(cuò)誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率

病案錯(cuò)誤包含信息不完整、輸入錯(cuò)誤、檢查單缺失、病歷排序錯(cuò)誤、病案封面填寫(xiě)錯(cuò)誤、診斷或操作等名稱錯(cuò)誤等[12]。統(tǒng)計(jì)醫(yī)療糾紛事件后計(jì)算分析。

1.3.3 比對(duì)兩組病案管理等級(jí)

通過(guò)制定的病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及方法評(píng)價(jià)，總分百分制，病案分為甲、乙、丙三級(jí)，其中甲級(jí)：≥90分、乙級(jí)：75～89.9分、丙級(jí)：≤75分。

1.3.4 比對(duì)兩組病案管理滿意度

采用我院自制病案管理滿意度問(wèn)卷評(píng)價(jià)，問(wèn)卷Cronbach’sα為0.856，具良好信效度?？偡譃?00分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意≥90分、滿意75～89分、基本滿意65～74分、不滿意＜65分。（每組例數(shù)-不滿意例數(shù)）/每組例數(shù)×100%=病案管理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入處理，計(jì)量資料以（）表示行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示行卡方（χ2）檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)兩組病案管理質(zhì)量

觀察組病案管理質(zhì)量總分（91.32±8.22）分高于對(duì)照組（71.36±9.16）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比對(duì)兩組病案管理質(zhì)量(分，)

表1 比對(duì)兩組病案管理質(zhì)量(分，)

2.2 比對(duì)兩組病案錯(cuò)誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率

觀察組病案錯(cuò)誤發(fā)生率4.41%、醫(yī)療糾紛發(fā)生率2.94%均低于對(duì)照組病案錯(cuò)誤發(fā)生率17.65%、醫(yī)療糾紛發(fā)生率13.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比對(duì)兩組病案錯(cuò)誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率[n(%)]

2.3 比對(duì)兩組病案管理等級(jí)

觀察組病案管理等級(jí)中甲級(jí)比例高于對(duì)照組，而乙級(jí)及丙級(jí)比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比對(duì)兩組病案管理等級(jí)[n(%)]

2.4 比對(duì)兩組病案管理滿意度

觀察組病案管理滿意度9 5.5 9%高于對(duì)照組83.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 比對(duì)兩組病案管理滿意度[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)病案管理工作包含病案基礎(chǔ)信息、病史、臨床相關(guān)檢查項(xiàng)目、病歷首頁(yè)、診斷信息及護(hù)理信息等內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)整理等，工作量繁重，且方式陳舊，極易導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。伴隨計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的日新月異，醫(yī)院病案信息化管理勢(shì)在必行，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道將XML技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療EMR中具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但在實(shí)際病案管理中電子病歷使用存在問(wèn)題，如醫(yī)護(hù)人員模板復(fù)制等，因此需強(qiáng)化病案的細(xì)節(jié)管理[13-14]。

本研究醫(yī)院病案信息化管理中采用基于XML的電子病歷聯(lián)合病案精細(xì)化管理，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組病案管理質(zhì)量總分、病案管理等級(jí)中甲級(jí)比例、病案管理滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案在病案信息化管理中具顯著價(jià)值，能改善管理質(zhì)量，增強(qiáng)病案質(zhì)量等級(jí)，提升患者滿意度；進(jìn)一步分析觀察組病案錯(cuò)誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率、病案管理等級(jí)中乙級(jí)及丙級(jí)比例均低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)聯(lián)合方案能規(guī)避病案錯(cuò)誤，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。采用EMR可共享患者完整信息、提供醫(yī)療提示及報(bào)警、提供資料庫(kù)支持等，以此實(shí)現(xiàn)患者臨床信息的采集、加工、存儲(chǔ)及傳送等，XML是一種元標(biāo)記語(yǔ)言，XML技術(shù)在EMR中使用具強(qiáng)互操作性及安全性[15]。而病案精細(xì)化管理是從病案業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，融合精細(xì)化管理理念，制定每一個(gè)環(huán)節(jié)的病案質(zhì)控方法及標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)精細(xì)化管理逐一突破與解決電子病歷實(shí)際使用中存在的問(wèn)題，從本質(zhì)上達(dá)到質(zhì)控的目的。本研究具一定局限性，屬于單中心、小樣本研究，在今后研究中需加大樣本量進(jìn)行多中心深層次的調(diào)查分析，以此為我國(guó)醫(yī)院病案信息化管理提供參考。

綜上所述，醫(yī)院病案信息化管理中使用基于XML的電子病歷，同時(shí)實(shí)施病案精細(xì)化管理，可顯著改善病案管理質(zhì)量，降低病案錯(cuò)誤及醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提升病案質(zhì)量等級(jí)及患者滿意度，值得推廣及深層次研究。