鄒茜 常后嬋 別逢桂 呂汶澤 陳慶科

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院手術(shù)室，廣州 510080；2廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院泌尿外科，廣州 510080

泌尿系結(jié)石為我國(guó)高發(fā)疾病，主要為通過經(jīng)皮腎手術(shù)和輸尿管鏡手術(shù)治療。復(fù)雜的腎-輸尿管復(fù)合結(jié)石，可能需要分期先處理輸尿管結(jié)石，二期處理腎結(jié)石，或者一期截石位處理下尿路后再變換體位處理腎結(jié)石。前者治療時(shí)期長(zhǎng)，且患者繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)大，后者反復(fù)變換體位，對(duì)術(shù)中護(hù)理及各種管道護(hù)理造成不必要的影響。斜側(cè)臥位體位在復(fù)雜性泌尿系結(jié)石手術(shù)開始得到逐漸應(yīng)用［1-3］，但對(duì)于該體位的截石位區(qū)域操作復(fù)雜，無法在擺放后再進(jìn)行微調(diào)節(jié)，且擺放不當(dāng)可導(dǎo)致多種神經(jīng)肌肉損傷等并發(fā)癥。廣東省人民醫(yī)院引進(jìn)了馬鐙型多功能腿架，尤其是應(yīng)用于斜側(cè)臥位的復(fù)雜型截石位的擺放，現(xiàn)將初步應(yīng)用體會(huì)總結(jié)。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2021年5月廣東省人民醫(yī)院行一體化斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合輸尿管鏡碎石患者65例，其中按擺放體位的不同器械分別設(shè)定為對(duì)照組34例和觀察組31例。麻醉方式均為全身麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行雙鏡聯(lián)合（經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡）碎石，排除手術(shù)禁忌證?；颊呒凹覍僦橥猓液炇鹬橥鈺?。對(duì)照組男20例、女14例，年齡（54.62±10.31）歲，采取常規(guī)截石位腳架擺放；觀察組男21例、女10例，年齡（54.77±12.61）歲，采用新型馬鐙型體位架擺放。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

65例患者均采用斜側(cè)臥位+截石位一體化體位：患者臀部緊貼床尾，于患側(cè)腰背部放置45°三角形體位軟墊形成健側(cè)斜臥位姿勢(shì)，顯露患側(cè)穿刺區(qū)域，患側(cè)上肢抱球式固定于手架。其中針對(duì)截石位區(qū)域的擺放，對(duì)照組則先按經(jīng)驗(yàn)預(yù)設(shè)患者下肢擺放角度，并按“T-K-O”原則擺放對(duì)應(yīng)的截石位，待體位架關(guān)節(jié)固定后，反復(fù)調(diào)節(jié)螺栓松緊以獲取患者最舒適角度。觀察組則安置AllenYellofinsTM馬鐙型氣動(dòng)助力腿架，同理按“T-K-O”原則擺放斜截石位，并通過氣動(dòng)助力開關(guān)進(jìn)行微調(diào)節(jié)。

前期預(yù)試驗(yàn)，我們選取了10名志愿者護(hù)師清醒狀態(tài)下按觀察組采用馬鐙型腿架擺放了一體化體位，良好的舒適度均得到一致肯定。見圖1、圖2。

圖1 馬鐙型多功能腿架輔助下的斜側(cè)臥位擺放。A為正位觀，B為側(cè)面觀

圖2 馬鐙型多功能腿架在斜側(cè)臥一體化雙鏡聯(lián)合碎石手術(shù)的應(yīng)用

3、觀察指標(biāo)

記錄擺放體位的耗時(shí)，以及患者體位擺放前、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥位的健側(cè)上肢動(dòng)脈測(cè)壓變化、心率以及指脈氧等生命體征數(shù)據(jù)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者上位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石+下位輸尿管鏡碎石同時(shí)聯(lián)合操作，手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無使用血管活性藥。因結(jié)石體積及手術(shù)難度的個(gè)體差異性大，本次未將手術(shù)時(shí)間列入統(tǒng)計(jì)范疇內(nèi)，對(duì)術(shù)中護(hù)理的參數(shù)進(jìn)行收集并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。針對(duì)收縮壓、舒張壓、心率以及指脈氧4個(gè)指標(biāo)的術(shù)前、術(shù)后獨(dú)立分析，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。為此對(duì)收縮壓、舒張壓、心率以及指脈氧指標(biāo)的變化差值進(jìn)行二次統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但是在體位擺放時(shí)間上，觀察組（16.32±1.17）min優(yōu)于對(duì)照組（33.47±3.54）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合輸尿管鏡碎石患者手術(shù)前后生命體征指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合輸尿管鏡碎石患者手術(shù)前后生命體征指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)照組采取常規(guī)截石位腳架擺放，觀察組采用新型馬鐙型體位架擺放；1 mmHg=0.133 kPa

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)34 31術(shù)前收縮壓（mmHg）140.91±25.11 140.39±21.35 0.090 0.928舒張壓（mmHg）73.62±14.33 76.48±13.68 0.821 0.414心率（次/min）71.18±9.98 67.16±10.25 1.601 0.115指脈氧（%）98.91±1.91 99.58±0.92 1.770 0.082術(shù)后收縮壓（mmHg）117.00±10.42 113.48±9.57 1.414 0.163舒張壓（mmHg）70.65±7.87 67.32±8.58 1.632 0.108心率（次/min）74.29±8.54 76.10±7.49 0.905 0.371指脈氧（%）99.00±0.82 98.90±0.83 0.489 0.638

表2 兩組經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合輸尿管鏡碎石患者生命體征變化差值、體位擺放時(shí)間比較（±s）

表2 兩組經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合輸尿管鏡碎石患者生命體征變化差值、體位擺放時(shí)間比較（±s）

注：對(duì)照組采取常規(guī)截石位腳架擺放，觀察組采用新型馬鐙型體位架擺放；1 mmHg=0.133 kPa

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)34 31收縮壓差（mmHg）31.50±20.74 28.39±20.23 0.611 0.543舒張壓差（mmHg）13.32±9.03 16.65±10.53 1.373 0.176心率差（次/min）12.24±7.88 14.42±8.56 1.069 0.288指脈氧差（%）1.62±1.30 1.13±0.85 1.779 0.081體位擺放時(shí)間（min）33.47±3.54 16.32±1.17 25.690＜0.001

討 論

斜側(cè)臥位作為一體化體位能順利完成經(jīng)皮腎鏡手術(shù)［4］+輸尿管鏡碎石［5］，有學(xué)者總結(jié)了該體位的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)［6］：（1）一種體位，可同時(shí)完成截石位和俯臥位雙體位手術(shù)，大大節(jié)約了時(shí)間成本和體力的消耗；（2）兩種入路，可同時(shí)上下不同入路聯(lián)合操作，且互不干擾；（3）三類術(shù)式，一體位可同時(shí)完成經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡3種術(shù)式；（4）四大優(yōu)勢(shì)，舒適度高、聯(lián)合操作、減少石階形成、保持腎盂低壓；（5）減少了俯臥位造成眼眶和眼球受壓的風(fēng)險(xiǎn)，避免男性患者會(huì)陰區(qū)的壓迫；（6）避免了俯臥位對(duì)氣管插管打折、脫管的干擾風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)便于觀察患者的管道情況，保持呼吸通暢。

馬鐙型多功能腿架具有以下特點(diǎn)［7］：（1）任意調(diào)節(jié)。360°全方位調(diào)節(jié)截石位角度以及外展角度。（2）隨時(shí)調(diào)節(jié)。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員也可以在保持腿部無菌狀態(tài)下進(jìn)行微調(diào)節(jié)各種角度以減少與腔鏡器械的“打架”。（3）輕松調(diào)節(jié)。氣動(dòng)助力型腿架可輕松抬舉或擺動(dòng)腿架，減少體力消耗；同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)具有以下優(yōu)勢(shì)：環(huán)抱式保護(hù)，腿部保護(hù)墊可完全包裹腳、踝、腓腸肌，減少神經(jīng)副損傷。（4）精確調(diào)節(jié)。擺放角度可精確調(diào)節(jié)并定量顯示。（5）舒適度好，患者雙腳“站”在腳蹬內(nèi)，配合獨(dú)特的腿套護(hù)翼包裹，轉(zhuǎn)移了雙下肢的著力點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)體位對(duì)腘窩、小腿的壓迫。

由于斜側(cè)臥位的特殊側(cè)向使下半軀體不能按常規(guī)截石位角度進(jìn)行擺放，常規(guī)截石位器械無法在術(shù)中進(jìn)行微調(diào)來適應(yīng)器械的旋轉(zhuǎn)，為此我們嘗試將馬鐙型多功能腿架應(yīng)用在斜側(cè)臥位的泌尿系結(jié)石體位擺放。在本次臨床研究應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)馬鐙型多功能腿架應(yīng)用在總體擺放時(shí)間上明顯縮短，在體位微調(diào)節(jié)以配合舒適度的時(shí)候，觀察組可通過氣動(dòng)助力關(guān)節(jié)輕松地任意角度調(diào)整，而且僅需單人操作，甚至手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中器械角度均可輕松二次調(diào)整；而對(duì)照組則需一人懸托肢體，另一人方可調(diào)整體位架關(guān)節(jié)，并反復(fù)嘗試以獲得最佳舒適度，術(shù)中無法進(jìn)行二次調(diào)整。馬鐙型多功能腿架減少反復(fù)變換體位所造成的醫(yī)務(wù)人員體力支出，且體位護(hù)理難度相對(duì)簡(jiǎn)易，減少對(duì)氣道、顏面部以及會(huì)陰部等部分的壓迫，避免體位相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生；對(duì)患者各關(guān)節(jié)體位的受壓程度可以進(jìn)行微調(diào)節(jié)，以減少甚至避免對(duì)術(shù)中器械操作區(qū)的干擾，而這正是傳統(tǒng)截石位固定架不能比擬的，傳統(tǒng)體位架是手術(shù)器械遷就體位，而多功能腿架則是體位遷就手術(shù)器械，從而提高手術(shù)操作的便利性、舒適性以及安全性。

馬鐙型多功能腿架目前多應(yīng)用于婦科［8-9］、胃腸［10］的常規(guī)截石位，但是在泌尿外科的應(yīng)用文獻(xiàn)甚少，尤其是配合斜側(cè)臥位的應(yīng)用，目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。馬鐙型多功能腿架的優(yōu)勢(shì)明確，其安全性、易操作性、全方面保護(hù)性及可隨時(shí)微調(diào)等優(yōu)點(diǎn)得到行業(yè)的認(rèn)可，大大縮短了手術(shù)體位的準(zhǔn)備時(shí)間，減少患者由體位擺放所致不良反應(yīng)的發(fā)生率，尤其在復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石手術(shù)中，需要聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡碎石的一體位狀態(tài)下，甚至是特殊的俯臥位［11］泌尿系結(jié)石手術(shù)，馬鐙型多功能腿架的優(yōu)勢(shì)將發(fā)揮得更加明顯，值得臨床推廣。