劉琴 魏桂燕 辜思存 黃燕鵬 郭紫燕 施晶晶 董雪紅

1中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科一病區(qū)，廈門 361000；2中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科二區(qū)，廈門 361000；3中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院健康體檢中心，廈門 361000

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）為一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，可根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到減輕疼痛，極大改善患者生活質(zhì)量的目的，其已被發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究顯示，進(jìn)行TKA后，部分患者對由于對疾病相關(guān)知識的缺乏，對康復(fù)訓(xùn)練的忽視，致使其出現(xiàn)肌肉受限引發(fā)肌力下降所致的下肢關(guān)節(jié)功能受限，活動能力下降的現(xiàn)象，嚴(yán)重者會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）［1］。因此，在患者手術(shù)后采取有效的宣教及下肢康復(fù)訓(xùn)練措施對加快患者康復(fù)，改善預(yù)后具重要意義。目前，強化肌力訓(xùn)練為TKA后廣泛應(yīng)用的肌力干預(yù)方式，其有效性已被多數(shù)研究證實?！?21”健康教育模式為一種新的健康宣教方式，可通過“1本教育手冊”“2次講座”及“3次溝通”的方式提高宣教效果，加強患者對疾病及注意事項的了解，提高患者康復(fù)訓(xùn)練配合度，間接促進(jìn)患者康復(fù)［2］。本研究主要探討強化肌力訓(xùn)練聯(lián)合“321”健康宣教模式對TKA患者的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年6月至2021年6月中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院接收的行TKA的患者108例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各54例。對照組男33例、女21例，年齡50～75（59.78±5.64）歲，手術(shù)部位：左側(cè)24例、右側(cè)30例。觀察組男31例、女23例，年齡48～76（61.12±5.23）歲，手術(shù)部位：左側(cè)28例、右側(cè)26例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均滿足膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并行TKA；（2）患者及家屬知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選前患過下肢骨科疾??；（2）存在長期鎮(zhèn)痛劑使用史；（3）骨質(zhì)疏松重癥患者；（4）伴有嚴(yán)重糖尿??；（5）伴心血管及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾患。

2、方法

對照組患者給予強化肌力訓(xùn)練和常規(guī)健康教育，具體如下：（1）肌力訓(xùn)練。①肌力測試：患者平臥行下肢肌力等張、等長及等速訓(xùn)練，保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°約10 s，檢測患者伸長、屈膝肌力最大值；②早期訓(xùn)練：以抗阻訓(xùn)練為主，按照肌力測試情況制定患者訓(xùn)練強度及方案，同時利用等速儀器進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，該訓(xùn)練包括等速向心、等速離心及短弧等速肌力訓(xùn)練，共3組訓(xùn)練，每日行2次訓(xùn)練，每次每組訓(xùn)練約行10遍，每組訓(xùn)練休息時間1 min，訓(xùn)練周期為8周。（2）強化訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：由專業(yè)康復(fù)護(hù)理醫(yī)師幫助平臥位患者確定關(guān)節(jié)屈伸的恰當(dāng)角度，并保持屈曲5 s，之后慢慢伸直，由護(hù)理人員監(jiān)督，按照以上每日進(jìn)行3次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練約8～10組；②平衡訓(xùn)練：患者行站立與上下平衡訓(xùn)練，于軟墊上站立并屈曲膝關(guān)節(jié)，并維持其平衡30 s，8～10組/d，患者患肢弓步向前踩軟墊，身體維持平衡，每組進(jìn)行6次，5組/d；③步行與自行車訓(xùn)練：患者健肢與患肢交替發(fā)力做騎自行車運動，之后進(jìn)行Z字形進(jìn)退、轉(zhuǎn)彎等行走訓(xùn)練，每次運動時間約25 min，1次/d，持續(xù)訓(xùn)練時間為8周。（3）健康教育。于患者入院后向患者講述疾病相關(guān)知識，手術(shù)注意事項等。

觀察組給予患者強化肌力訓(xùn)練聯(lián)合“321”健康宣教模式干預(yù)。強化肌力訓(xùn)練同對照組，“321”健康宣教模式干預(yù)具體如下：（1）組建“321”健康宣教小組，小組成員包括專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士長及若干護(hù)理人員，首先小組成員均接受“321”健康宣教知識學(xué)習(xí)，并根據(jù)患者病情，制定針對性教育方案。（2）“1本教育手冊”：由小組成員共同制定《關(guān)于行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育手冊》，手冊包括視頻教育資料和書本，手冊圍繞患者自護(hù)能力編制疾病相關(guān)故事環(huán)節(jié)，叮囑患者定時觀看視頻資料。（3）“2次講座”：在患者入院時，組織患者進(jìn)行視頻講座，主要講述骨性關(guān)節(jié)炎病因，手術(shù)方法，手術(shù)注意事項及術(shù)后康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容，并組織患者進(jìn)行學(xué)習(xí)心得交流，以提高患者自護(hù)能力及依從性。在患者手術(shù)后開展第2次視頻講座，主要講解術(shù)后體征見監(jiān)測，用藥情況，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及飲食指導(dǎo)等，積極培養(yǎng)患者自我管理能力。（4）“3次情感溝通交流”：①患者入院第1天，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)視頻資料，面對面耐心傾聽患者問題并進(jìn)行解答；②入院第2天，給予患者心理干預(yù)，與患者面對面溝通交流，了解患者心理情況，并采取有效措施幫助患者疏導(dǎo)不良情緒，同時指導(dǎo)患者飲食等以便患者順利進(jìn)行手術(shù)；③出院時面對面告知患者康復(fù)期注意事項，并叮囑其遵醫(yī)囑用藥，同時可通過網(wǎng)絡(luò)平臺建群，以便隨時解答患者疑問。整個健康教育過程持續(xù)8周。

3、觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)后兩組TKA后患者VTE發(fā)生率比較。于患者干預(yù)期間由醫(yī)護(hù)人員觀察記錄患者VTE發(fā)生情況。（2）干預(yù)前后兩組患者受試者視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）［4］、6 min步行測試（6-minute walk test，6MWT）［5］比較。采用VAS評估患者疼痛程度，應(yīng)用游動標(biāo)尺（10 cm），以標(biāo)尺“0”分端表示無痛，“10”分端表示難以忍受的劇烈疼痛，將標(biāo)尺有刻度面背向患者，讓其標(biāo)出表明自己疼痛的位置，再由專業(yè)醫(yī)師評估分?jǐn)?shù)，其中優(yōu)評分在2分及以下，良評分在2～＜5分，可評分在5～＜8分，差評分在8分及以上。于干預(yù)前后分別檢測患者6 min步行距離。（3）干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評定量表（Hospital of Special Surgery，HSS）［6］評分比較。專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用HSS評估干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，量表包括肌力、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、疼痛、屈曲畸形，以上每項總分分別為10分、22分、18分、10分、30分、10分，項目評分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、VTE發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組VTE發(fā)生率為1.85%（1/54），明顯低于對照組12.96%（7/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.860，P＜0.05）。

2、VAS評分與6MWT比較

干預(yù)前，兩組患者VAS評分、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者VAS評分較干預(yù)前明顯降低，6MWT較干預(yù)前明顯增長，觀察組VAS評分明顯低于對照組，6MWT明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組TKA患者干預(yù)前后VAS評分與6MWT比較（±s）

表1 兩組TKA患者干預(yù)前后VAS評分與6MWT比較（±s）

注：觀察組行強化肌力訓(xùn)練聯(lián)合“321”健康宣教模式干預(yù)，對照組行強化肌力訓(xùn)練和常規(guī)健康教育干預(yù)；TKA為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，VAS為視覺模擬評分量表，6MWT為6 min步行測試；與本組干預(yù)前相比，a P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)54 54 VAS評分（分）干預(yù)前4.68±1.63 4.46±2.11 0.606 0.546干預(yù)后2.85±1.17a 3.49±1.43a 2.545 0.012 6MWT（m）干預(yù)前385.56±41.77 397.15±40.48 1.464 0.146干預(yù)后530.64±40.73a 493.77±38.96a 4.807＜0.001

3、HSS評分比較

干預(yù)前，兩組患者HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HSS各項評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組肌力、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、屈曲畸形評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組疼痛項目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TKA患者干預(yù)前后HSS評分比較（分，±s）

表2 兩組TKA患者干預(yù)前后HSS評分比較（分，±s）

注：觀察組行強化肌力訓(xùn)練聯(lián)合“321”健康宣教模式干預(yù)，對照組行強化肌力訓(xùn)練和常規(guī)健康教育干預(yù)；TKA為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HSS為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評定量表；與本組干預(yù)前相比，a P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù) 54 54肌力干預(yù)前6.78±1.20 6.83±1.13 0.223 0.824干預(yù)后8.94±1.05a 8.32±0.95a 3.218 0.002行走功能干預(yù)前13.25±2.73 13.69±2.86 0.818 0.415干預(yù)后18.40±3.26a 16.37±3.02a 3.357＜0.001關(guān)節(jié)活動度干預(yù)前10.53±1.86 10.72±1.98 0.514 0.765干預(yù)后13.76±3.04a 11.69±3.17a 3.463＜0.001穩(wěn)定性干預(yù)前7.29±1.07 7.13±1.02 0.795 0.428干預(yù)后8.93±1.38a 8.11±1.42a 3.043 0.003疼痛干預(yù)前20.21±5.28 20.59±5.34 0.372 0.711干預(yù)后24.56±4.30a 23.85±4.36a 0.852 0.396屈曲畸形干預(yù)前7.88±1.02 8.03±1.07 0.746 0.458干預(yù)后8.99±1.01a 8.45±0.94a 2.876 0.005

討 論

TKA手術(shù)過程較為復(fù)雜，且造成創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致炎癥，使患者患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、肌力不足、關(guān)節(jié)活動受限等，更甚者會發(fā)生VTE，對患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量造成較嚴(yán)重影響。因此，TKA術(shù)后康復(fù)進(jìn)行有效的宣教干預(yù)和肌力訓(xùn)練至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VTE發(fā)生率明顯低于對照組患者，表明強化肌力訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)聯(lián)合“321”健康宣教模式可有效減少VTE的發(fā)生。既往研究表明，VTE為常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，具較高致死率，而關(guān)節(jié)置換術(shù)也為導(dǎo)致VTE高危因素［7］。本研究通過“321”健康宣教，以“1本教育手冊”“2次講座”“3次情感溝通”的方式，提高患者對疾病的了解和治療依從性，術(shù)前提醒患者手術(shù)注意事項，可使手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)止血帶等使用可降低VTE發(fā)生風(fēng)險。其次術(shù)后肌力訓(xùn)練幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加之術(shù)后宣教可提高患者自我管理能力，以此提高患者用藥，飲食等依從性，可明顯減少VTE的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，6MWT明顯長于對照組，觀察組HSS各項目評分均明顯優(yōu)于對照組，表明強化肌力訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)聯(lián)合“321”健康宣教模式可有效降低患者術(shù)后疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。已有研究表明，強化肌力訓(xùn)練可有效鍛煉患者患肢關(guān)節(jié)附近肌肉收縮功能，通過閉鏈運動使其周圍肌肉群得到有效改善，從而緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)活動度［8-9］。其次，強化肌力訓(xùn)練中平衡、步行及自行車訓(xùn)練等在使患者肌力加強和關(guān)節(jié)活動性加強的同時可提高其對大腦信息敏感度，促進(jìn)了神經(jīng)系統(tǒng)對穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，更有利于加快患者康復(fù)進(jìn)程。本研究“321”健康宣教模式對患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)也具有促進(jìn)作用，健康宣教提高了患者術(shù)后自我管理能力和對康復(fù)訓(xùn)練配合度，以此，可進(jìn)一步促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，強化肌力訓(xùn)練聯(lián)合“321”健康宣教模式可有效提高TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少VTE發(fā)生率，具推廣應(yīng)用價值。