彭躍陽

（阜新市第二人民醫(yī)院/阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

高血壓指體內(nèi)循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓或舒張壓）持續(xù)超過正常值的一種現(xiàn)象，高血壓性腦出血是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身體健康[3]。由于長期處于高血壓狀態(tài)，使腦動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)玻璃樣病變、血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹及脂質(zhì)沉淀，繼而導(dǎo)致血管壁張力降低，甚至喪失并逐漸形成局部粟粒狀動(dòng)脈瘤。故當(dāng)患者出現(xiàn)血壓驟升時(shí)，極易造成動(dòng)脈瘤破裂而誘發(fā)腦出血[1-2]。目前，高血壓性腦出血尚無統(tǒng)一的治療方式，多以手術(shù)治療為主。治療分為開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫清除術(shù)兩類，開顱血腫清除術(shù)存在出血量較大，并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為新近發(fā)展的治療方法，有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。基于此，本研究選取2018年7 月至2020 年9 月本院收治的50 例高血壓腦出血患者作為研究對象，旨在探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 7 月至 2020 年 9 月本院收治的50例高血壓腦出血患者作為本研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男 15 例，女10 例；年齡51～81 歲，平均（61.62±6.38）歲；病程2～6 h，平均（3.48±1.46）h。對照組男14 例，女 11 例；年齡 52～81 歲，平均（62.32±7.33）歲；病程1～6 h，平均（3.52±1.37）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓病史及CT 診斷腦基底節(jié)核區(qū)出血者；幕下血腫量＞10 ml 或幕上血腫量＞30 ml；均符合手術(shù)指征；所有患者均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性腦出血者；生命體征不平穩(wěn)、腦干衰竭者；凝血機(jī)制障礙、血友病者；動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者。

1.2 方法 對照組采用開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前備皮、消毒及鋪巾，患者保持仰臥位，對患者行全身麻醉，手術(shù)切口位置盡量避開頭部重要血管及功能區(qū)域，然后選擇血腫距頭皮最近處做馬蹄形切口，星狀切開硬膜，沿腦回方向切開皮質(zhì)至血腫區(qū)，通過顯微鏡清除血腫。清除血腫時(shí)注意勿損傷血腫壁，血腫清除結(jié)束后進(jìn)行徹底止血,并放置引流管。預(yù)估術(shù)后患者可能出現(xiàn)腦腫脹時(shí)，需行去骨瓣減壓術(shù)；如血腫破入腦室，需行腦室外引流術(shù)。手術(shù)過程中注意時(shí)刻觀察、記錄患者病情變化及出現(xiàn)的突發(fā)情況。

觀察組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)治療。先備皮，CT定位，避開顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)大血管（主要避開靜脈竇與外側(cè)裂區(qū)）和重要功能區(qū)，選擇血腫最大層面中心處為穿刺點(diǎn)?；颊弑３盅雠P位，行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉、消毒后，選擇對應(yīng)長度的顱內(nèi)血腫穿刺針，在穿刺點(diǎn)（血腫中心點(diǎn)在體表的投影點(diǎn)）鉆透頭皮層后移至顱骨穿刺點(diǎn)，電鉆鉆穿顱骨后換鈍圓頭針芯。最后手動(dòng)將穿刺針插至血腫中心，拔除針芯，蓋上螺帽，側(cè)孔接引流管。術(shù)后立即復(fù)查頭部CT，確定穿刺針是否位于血腫腔。抽吸血腫，第1 次抽吸應(yīng)少于血腫量的50%，抽吸完后注入尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020115，規(guī)格：10 萬單位）3～5 萬 U[溶解于 5 ml 0.9%氯化鈉注射液（武漢愛民制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022193，規(guī)格：5 ml∶45 mg）]，注入后閉管2 h 后開放，每天2 次，必要時(shí)每天3 次。注意抽吸時(shí)，需采用等量0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，待引流液清澈時(shí)結(jié)束沖洗。手術(shù)過程中，加強(qiáng)監(jiān)測患者的生命體征，詳細(xì)記錄引流量、體征等變化情況。術(shù)后拔管時(shí)間需根據(jù)引流量與CT檢查結(jié)果評(píng)估，一般術(shù)后2～3 d 拔管（術(shù)后行CT 檢查顯示，顱內(nèi)血腫較術(shù)前清除70%～80%，引流量變少，顏色逐漸變淺變清亮）。

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均給予對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫清除率，其中，血腫清除率=術(shù)前術(shù)后腫塊體積差/術(shù)前腫塊體積×100%。②神經(jīng)功能受損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能受損程度，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥：包括中樞性高熱、顱內(nèi)感染、再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25血腫清除率（%）93.46±5.31 88.12±6.42 3.20＜0.05術(shù)中出血量（ml）142.78±12.76 212.36±15.45 17.36＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）14.83±4.78 92.77±10.53 33.69＜0.05住院時(shí)間（d）10.42±5.36 28.21±3.48 13.91＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2 周及治療后1、3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（，分）

注：NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值治療后3個(gè)月3.32±0.27a 5.24±0.39a 20.23＜0.01例數(shù)25 25治療前9.32±2.82 9.47±3.04 0.18＞0.05治療后2周6.54±1.83a 8.65±1.74a 4.17＜0.01治療后1個(gè)月4.52±1.55a 6.21±1.46a 3.96＜0.01

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

近年來，高血壓發(fā)病率呈逐年升高趨勢，高血壓性腦出血也隨之升高，高血壓性腦出血會(huì)在腦組織局部出血形成血腫，使患者腦部功能遭受破壞，引起功能障礙，且在發(fā)病6 h內(nèi)就會(huì)發(fā)生，因此盡快清除腦血腫是治療該病的有效方法[4]。目前，臨床常采用開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血[5]。開顱手術(shù)是臨床常用治療方法，雖能最大限度地清除腦血腫，但其創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長，且術(shù)后致殘和病死率較高，不利于患者恢復(fù)[6-7]。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是新近發(fā)展的治療方法，其先以CT 定位明確患者血腫部位與實(shí)際情況，實(shí)施局部麻醉后，利用合適的顱內(nèi)穿刺針穿刺至顱內(nèi)血腫中心，對血腫進(jìn)行抽吸并引流排出，可在直視下精準(zhǔn)、快速、有效地清除血腫，其具有手術(shù)時(shí)間短、對腦組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示微創(chuàng)手術(shù)的視野較好，可通過CT 定位血腫位置，以穿刺針抽吸血腫，針對性較高，可避免開顱手術(shù)的大面積創(chuàng)傷，降低手術(shù)對患者造成的損傷，減少術(shù)中出血量，且微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，可縮短相關(guān)組織暴露時(shí)間，極大程度地降低切口感染、顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和再出血等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。李文添等[11]研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用開顱血腫清除術(shù)治療的患者，該研究認(rèn)為，微創(chuàng)血腫清除術(shù)能有效降低高血壓腦出血患者的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然本研究方法與上述研究方法存在一定差異，但仍可提示，微創(chuàng)手術(shù)在降低高血壓腦出血患者并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯作用。微創(chuàng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，靈活性較高，可根據(jù)患者的血腫位置及時(shí)地調(diào)整進(jìn)針方向，以便主治醫(yī)師在手術(shù)過程中可快速止血，改善患者的顱內(nèi)血腫情況，從而降低對患者神經(jīng)功能的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。鄒朦[12]研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的患者NIHSS 評(píng)分明顯低于采用開顱血腫清除術(shù)治療的患者，提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能促進(jìn)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，本研究結(jié)論與上述研究相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組血腫清除率高于對照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)手術(shù)在清除血腫方面效果優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)。分析原因?yàn)?，微?chuàng)手術(shù)能在CT 下定位血腫位置，更好地掌握患者顱內(nèi)血腫情況，實(shí)施精準(zhǔn)引流，進(jìn)而有效清除血腫[13]。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者效果較理想，可提高血腫清除率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，且手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。