葉茂，周泉，呂定勇

（廣西壯族自治區(qū)桂林市興安界首骨傷醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541306）

目前，肱骨骨折治療包括手術(shù)內(nèi)固定和保守治療，石膏外固定、夾板固定和三角巾懸吊等保守治療不僅愈合緩慢，還會(huì)給患者的工作、生活帶來不便，只適用于經(jīng)手法復(fù)位后效果理想或無明顯移位的骨折類型，針對肱骨C3型骨折主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定[1-2]。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定雖能促進(jìn)患者骨折愈合，但內(nèi)固定材料會(huì)損傷骨膜和周圍組織，進(jìn)而破壞局部供血系統(tǒng)，不利于骨折快速愈合[3]。臨床常用的鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可破壞血液循環(huán)，并產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，骨折愈合緩慢。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定逐漸被應(yīng)用于骨折治療中，既能確保內(nèi)固定穩(wěn)定性，又能減少對骨折端周圍組織的損傷[4]?；诖?，本研究旨在比較橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨C3 型骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016 年1 月至2021 年1 月收治的100 例肱骨C3 型骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為橋接組合組（n=52）和鎖定鋼板組（n=48）。橋接組合組男28 例，女24 例；年齡25～52 歲，平均（38.69±4.88）歲；骨折原因：車禍 16 例，高墜 15 例，摔傷 21 例。鎖定鋼板組男25例，女23例；年齡24～55歲，平均（38.92±4.94）歲；骨折原因：車禍14例，高墜14例，摔傷20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)臂膀有腫痛、淤斑、畸形骨擦音；經(jīng)肩部正位X線片檢查，確診為肱骨C3型骨折；具有其他外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈神經(jīng)損傷；重度粉碎性骨折，伴軟組織壞死；開放性骨折＞12 h或骨折污染嚴(yán)重；骨折局部急性感染。

1.2 方法 橋接組合組行橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定治療。橋接組合系統(tǒng)包括連接棒、連接塊、鎖定螺釘和普通螺釘，主要由天津市威曼生物材料有限公司提供，治療中結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適的連接棒和固定塊，并根據(jù)骨骼形態(tài)適當(dāng)塑形。連接塊內(nèi)部設(shè)置與固定塊平面平行的連接鉤，配合連接棒滑動(dòng)，并設(shè)有與連接塊主平面垂直的螺釘孔，螺釘帽和連接槽局部交叉，鎖定螺釘或普通螺釘配合螺釘孔，螺釘錐帽配合連接棒，醫(yī)師可根據(jù)術(shù)中骨折情況針對性搭配組合。術(shù)前給予患者全身麻醉，取仰臥位，于肱骨外側(cè)近端做5 cm 切口，于胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，清理骨折斷端，持骨器暫時(shí)固定復(fù)位；于肱骨中段前外側(cè)做7 cm切口，于肱二頭肌與肱肌之間進(jìn)入，保護(hù)橡皮條，分離橈神經(jīng)，清理骨折斷端，骨折復(fù)位；根據(jù)患者肱骨形態(tài)，對連接棒塑形，再連接可滑動(dòng)固定塊，于中段切口置入該組合系統(tǒng)，近端插至肱骨，調(diào)整連接塊，用電鉆（杭州萬瑞醫(yī)療器械有限公司，YF-300B型）鉆孔，擰入螺釘，依次固定其余鎖定螺釘和連接塊；操作時(shí)，注意保護(hù)骨膜，預(yù)留橋式系統(tǒng)長度，分別于骨折兩端安裝螺釘和連接塊固定，對中間較大骨折塊，應(yīng)搭接可滑動(dòng)掛鉤型連接塊，并用螺釘固定；采用C 臂透視儀（山東恒緯機(jī)械設(shè)備有限公司，YDT88型）觀察復(fù)位是否成功，內(nèi)固定是否牢固，效果滿意后，給予0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，消毒止血，逐層縫合切口。

鎖定鋼板組行鎖定鋼板內(nèi)固定治療：術(shù)前給予患者全身麻醉，取仰臥位，墊高肩部，于肱骨外側(cè)近端做5 cm切口，切開皮膚，剝離軟組織，保護(hù)周圍血管神經(jīng)，于胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，暴露骨折斷端，清理周圍軟組織與剝離骨膜，將骨折斷端復(fù)位，并使用巾鉗鉗夾固定維持，若不穩(wěn)定可選擇克氏針（上海掌動(dòng)醫(yī)療科技有限公司，N10-1型φ1.0×230 mm）短暫固定，針對游離骨塊，應(yīng)選擇拉力螺釘固定；于肱骨中段前外側(cè)做7 cm切口，沿肱二頭肌與肱肌之間進(jìn)入，剝離軟組織，暫時(shí)復(fù)位骨折端，將加壓鋼板置于肱骨干前外側(cè)，若骨折線相距較遠(yuǎn)，可選擇兩塊鋼板分別固定肱骨干與肱骨近端，采用持骨鉗固定，通過導(dǎo)鉆鉆孔，用螺釘擰緊固定，近遠(yuǎn)端分別擰入3～4枚螺釘，術(shù)中X線透視觀察復(fù)位是否成功，內(nèi)固定是否牢固，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，消毒止血，縫合切口。兩組術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨痂生成情況，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表（Constant-Murley shoulder function score scale，CMS）評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayoelbow performance score，MEPS）。①采用CMS評估兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，量表包括疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、睡眠影響、活動(dòng)水平、娛樂限制、工作限制、無痛活動(dòng)達(dá)到位置8個(gè)方面，總分100分，分?jǐn)?shù)＜70分表示肩關(guān)節(jié)功能不佳。②采用MEPS量表評估兩組患者術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，量表包括疼痛、穩(wěn)定性、日常活動(dòng)3個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越理想。③采用X線片定期復(fù)查患肢骨折愈合情況，若骨折線消失，即可判斷為骨折愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 橋接組合組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別鎖定鋼板組橋接組合組t值P值例數(shù)48 52骨折愈合時(shí)間（d 52.08±3.96 35.59±3.25 16.09＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）94.47±4.22 84.50±4.21 8.36＜0.05術(shù)中出血量（ml）266.20±20.13 173.26±14.25 18.82＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 橋接組合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)指標(biāo)比較 兩組CMS、MEPS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)指標(biāo)比較（，分）

表3 兩組肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)指標(biāo)比較（，分）

注：CMS，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表；MEPS，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

組別鎖定鋼板組橋接組合組t值P值MEPS評分91.96±3.13 93.26±4.25 1.23＞0.05例數(shù)48 52 CMS評分88.97±3.22 90.50±2.81 1.79＞0.05

3 討論

肱骨骨折指過激運(yùn)動(dòng)、交通意外所致的高能量損傷的暴力骨折，患者主要表現(xiàn)為局部淤斑、患臂腫痛，還可出現(xiàn)畸形骨擦音，甚至上臂功能喪失[5]。目前，臨床主要采用手術(shù)切開復(fù)位治療肱骨C3型骨折，可最大限度復(fù)位骨折端解剖結(jié)構(gòu)，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，并盡可能保留周圍軟組織供血系統(tǒng)，有利于促進(jìn)患者對患肢進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，該治療方法雖能取得顯著效果，但也存在一定的不足。因內(nèi)固定材料需充分接觸骨表面，在一定程度上會(huì)損傷周圍組織和骨膜，破壞骨折端周圍軟組織的供血系統(tǒng)，其中常規(guī)用的鎖定鋼板內(nèi)固定可能影響骨折端組織血液流動(dòng)，增加骨折延遲愈合或骨不連的風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年來，骨折內(nèi)固定醫(yī)療技術(shù)取得重大突破，以符合生物學(xué)固定理念的橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定治療的核心原則是增強(qiáng)骨折端內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少對骨折端供血系統(tǒng)的損害。橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定的連接棒具有可塑性，可根據(jù)患者骨骼形態(tài)彎曲塑形，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化內(nèi)固定，同時(shí)，固定塊與連接棒的滑動(dòng)加壓也能預(yù)防應(yīng)力遮擋，降低內(nèi)固定斷裂風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，橋接組合組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明采用橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定可有效減少患者的損傷，促進(jìn)患者骨折快速愈合。分析原因?yàn)?，鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)將應(yīng)力集中于骨折端，同時(shí)要求充分剝離骨膜，使鋼板與骨面完全接觸，以加強(qiáng)內(nèi)固定牢固效果，但剝離骨膜會(huì)破壞周圍組織血供，增加術(shù)中出血量，影響骨折愈合周期，所以存在一定的局限性[8]。橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)術(shù)中剝離組織少，內(nèi)固定裝置無需緊貼骨面，可最大限度保護(hù)骨膜和周圍軟組織，并有效保護(hù)周圍組織供血系統(tǒng)，促進(jìn)骨折快速愈合[9]。因此，與鎖定鋼板內(nèi)固定比較，橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定具有損傷小、愈合快的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，橋接組合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)?，鎖定鋼板內(nèi)固定屬于偏心固定，會(huì)加強(qiáng)骨折斷端的應(yīng)力，引起應(yīng)力集中，出現(xiàn)鋼板斷裂、螺絲松動(dòng)，導(dǎo)致骨折畸形愈合，同時(shí)鋼板接觸骨面也可能增加深度感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定是對骨折線兩端加壓固定，形成橋接固定模式，不僅可增強(qiáng)牢固性，還能維持骨折復(fù)位形態(tài)，避免術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)，減少骨折畸形愈合的發(fā)生，且該內(nèi)固定可避免與骨面的接觸，在一定程度上可有效降低深度感染發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組CMS、MEPS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳桐等[12]研究報(bào)道一致。說明橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定對患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)無明顯影響。但橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定操作更便捷，具有恢復(fù)快、出血量少的優(yōu)勢，在療效相同的情況下，橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定。

綜上所述，橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨C3 型骨折患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果無明顯差異，但在減少手術(shù)損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和促進(jìn)骨折愈合方面，橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)勢明顯，值得臨床借鑒應(yīng)用。