鄭巖

（山東省夏津縣人民醫(yī)院神經外科，山東 德州 253200）

重型顱腦損傷是高病死率、高致殘率的疾病之一，發(fā)病機制是頭部受外界直接或間接暴力撞擊所致，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、意識模糊、語言功能障礙及肢體癱瘓等癥狀，若不能及時采取有效的救治措施，易導致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、腦脊液耳漏、腦疝等并發(fā)癥，嚴重者甚至死亡[1-2]。目前，臨床針對重型對沖性顱腦損傷患者，以降低顱內高壓為前提實施對癥治療，而降顱內壓藥物能否改善臨床癥狀尚未明確，多以外科手術為首選治療方案。近年來，臨床治療重型顱腦損傷的主要方案為常規(guī)標準單側外傷大骨瓣減壓術，通過剪開患者硬腦膜清除顱內血腫，減輕腦血管外壓力，但手術易快速擴張其腦血管，增加血容量和加快腦血流量速度，提高腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生風險，增加手術難度，影響預后效果[3-4]。隨著臨床對顱腦外科手術方法的不斷研究，有研究[5]指出，采用雙側去骨瓣減壓開顱手術，手術視野開闊，可增強血腫清除效果，有效降低顱內壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效已得到證實。基于此，本研究選取2018 年1 月至2020 年12月本院收治的104 例重型對沖性顱腦損傷患者作為研究對象，旨在分析雙側去骨瓣減壓開顱手術治療重型對沖性顱腦損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床 資 料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月本院收治的104 例重型對沖性顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組 52 例。對照組男 35 例，女 17 例；年齡 21～76歲，平均（46.72±8.13）歲；受傷至入院時間1～6 h，平均（3.72±0.25）h；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）2～7 分，平均（4.68±0.72）分；損傷類型：腦出血10 例，腦挫裂傷26 例，彌漫性軸索損傷 16 例。觀察組男 33 例，女 19 例；年齡 20～74歲，平均（47.59±9.44）歲；受傷至入院時間1～6 h，平均（4.02±0.15）h；GCS 3～7 分，平均（4.93±0.55）分；損傷類型：腦出血12例，腦挫裂傷25例，彌漫性軸索損傷15 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者均以意識障礙、瞳孔變化等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，符合重型對沖性顱腦損傷診斷標準[6]；患者及其家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書；本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。排除標準：合并手術禁忌證者；嚴重并發(fā)癥者；存在近期重大手術史者。

1.3 方法 兩組患者入院后均行頭顱磁共振、CT檢查，結合其生命體征變化及瞳孔反應酌情使用和調整甘露醇用量。

對照組行常規(guī)單側外傷大骨瓣減壓術?；颊呷⊙雠P位，保持頭高腳低，經氣管插管行全身麻醉，從重側上耳屏至頂部正中線處做切口，范圍前至額發(fā)際、骨窗向前至額極、后至乳突，在12 cm×13 cm骨窗范圍內剪開硬腦膜，充分暴露頂葉腦、前顱窩、中顱窩等部位，根據(jù)術野清除血凝塊、壞死腦組織，最后行引流管留置，縫合切口閉顱，術畢。

觀察組行雙側去骨瓣減壓開顱手術?；颊唧w位、麻醉方式、入路方式同對照組，注意骨窗需控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm，然后從次側繼續(xù)建立骨窗，大小為7 cm×7 cm，期間需注意，兩側骨瓣盡可能低至中窩底處，在顱骨上端預留3～5 cm骨橋。若患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦疝側病變，需即刻處理；未出現(xiàn)病變者應注意其中線移位方向，根據(jù)病變進展情況，優(yōu)先處理較明顯的側病變，如雙側硬膜外血腫側病變；最后剪開硬腦膜，清除失活組織和血凝塊后留置引流管引流，逐層縫合切口，術畢。

兩組患者術后均予以常規(guī)對癥治療，如脫水、降血糖、降血壓及抗感染等，并加強監(jiān)測患者生命體征，若有異常及時告知主治醫(yī)師，并積極處理。

1.4 觀察指標 ①臨床療效評估：恢復良好，患者術后顱內壓穩(wěn)定，肢體功能正常；輕度殘疾，患者術后顱內壓穩(wěn)定，肢體功能有所改善，但存在輕度障礙，生活可完全自理；中度殘疾，患者術后顱內壓基本控制在正常范圍，肢體功能存在中度障礙，生活可自理；重度殘疾，患者術后顱內壓基本控制，但肢體功能障礙嚴重，生活無法自理，需他人協(xié)助；植物生存，患者在保持自主呼吸、血壓及基本的丘腦下部及腦干功能狀態(tài)下，喪失認知功能、語言表達能力和理解能力，活動無意識，無法執(zhí)行命令，經刺激可睜眼或自動睜眼；死亡。②比較兩組患者術前及術后1、3、7 d 顱內壓水平。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液漏、外傷性癲癇、腦膨出、顱內感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間顱內壓比較 術后1、3、7 d，兩組顱內壓均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間顱內壓比較（，mmHg）

表2 兩組不同時間顱內壓比較（，mmHg）

注：與本組術前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值術后7 d 15.57±4.05a 24.02±4.55a 5.89＜0.05術前45.44±5.34 45.55±6.53 0.52＞0.05術后1 d 24.48±4.57a 36.52±3.48a 5.23＜0.05術后3 d 17.85±4.92a 30.25±5.14a 6.45＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.62%）低于對照組（26.93%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

重型對沖性顱腦損傷病情嚴重，患者頭部受暴力作用造成的強烈沖擊直接損傷腦組織，并出現(xiàn)不同程度的顱內血腫及顱內壓升高。目前，顱腦損傷根據(jù)損傷部位及嚴重程度分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩類。原發(fā)性損傷指患者神經功能受神經纖維斷裂影響而出現(xiàn)損傷，腦血管損傷是主要表現(xiàn)之一。繼發(fā)性損傷指患者機體發(fā)生病理改變，主要表現(xiàn)為腦缺血、腦血腫顱內壓升高等。繼發(fā)損傷以原發(fā)性損傷為基礎，受病情發(fā)展影響所致，患者臨床癥狀加劇，嚴重者出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀，威脅患者的生命安全[7]。臨床多以單側外傷大骨瓣減壓窗手術作為主要治療術式，雖有一定療效，但清除顱內血腫時，易受手術骨窗面積小、窗下緣位置偏高等因素影響而降低手術療效，且因顱內壓驟降，血管擴張，血流量增加，加劇腦組織損傷程度，手術外力也會損傷患者丘腦、中腦網狀組織、腦橋藍斑核等運動中樞。此外，因重型對沖性顱腦損傷患者通常合并腦挫裂傷腦腫脹，且開顱手術會加快患者急性腦膨出速度，增加手術難度，是臨床顱腦外科亟待解決的醫(yī)學問題之一。近年來，隨著臨床醫(yī)學研究的不斷深入，針對顱腦重傷患者腦膨出問題，相繼提出過度換氣、異丙酚靜脈麻醉、控制性低血壓、非功能區(qū)腦葉切除內減壓等措施，但操作難度較大，且臨床療效并不理想[8]。

本研究結果顯示，觀察組恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1、3、7 d，觀察組顱內壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示雙側去骨瓣減壓開顱手術具有較高的可行性。分析原因為，雙側去骨瓣減壓開顱手術應用于顱腦重傷患者，具有以下優(yōu)勢：①通過擴大骨窗面積開闊手術視野，對主治醫(yī)師充分清除顱內血腫、壞死腦組織提供良好的術野條件，進而促進腦脊液循環(huán)和腦血管血液回流。②早期完成手術，可減輕患者周圍血管壓力，改善腦組織缺血缺氧問題，避免患者出現(xiàn)灌注損傷。③開窗時能結合患者腦組織兩側水腫、損傷及受壓情況進行操作，病灶較輕側可應用去骨瓣減壓，嚴重側可應用去大骨瓣減壓，對癥手術治療能防止患者腦中線移位，減輕腦干受壓情況，并時刻穩(wěn)定腦組織兩側顱內壓，避免兩側壓力不均或一側壓力過高再次損傷腦組織，可增強手術效果，減少腦膨出、腦脊液漏發(fā)生，是降低患者傷殘率和病死率的有效方案[9-10]。但該術式創(chuàng)傷較大、手術時間長，術后腦組織需足夠顱骨支持才能有效避免出現(xiàn)移位、擺動、變形、腦實質水份大量流動紊亂等不良后果，因此，手術期間主治醫(yī)師需注意患者是否具備手術適應證，全面分析其病情，避免對機體造成其他損傷，激化醫(yī)患矛盾。

綜上所述，重型對沖性顱腦損傷患者采用雙側去骨瓣減壓開顱手術進行治療，是強化臨床療效和改善預后的有效方案，可降低患者顱內壓及并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床推廣應用。