劉軍,張開華,劉奇盛,劉賢偉
(江西省九江市第一人民醫(yī)院總院普外科,江西 九江 332000)
直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,多發(fā)于40~80歲男性患者。據(jù)調(diào)查研究[1]顯示,人們生存環(huán)境的變化和飲食習慣的改變,是導致直腸癌發(fā)生率逐年上升的主要原因之一。目前,臨床上治療直腸癌以手術切除為主要方式,腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點,故多用于外科手術治療中,但由于術中盆腔自主神經(jīng)損傷及直腸切除后出現(xiàn)膀胱后方空虛等情況,導致直腸癌患者術后易出現(xiàn)排尿功能障礙等并發(fā)癥,因此,需探索出療效更佳、預后效果更好的手術方法[2-3]。隨著膜解剖理念的發(fā)展,腹腔鏡膜解剖直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME)術應運而生[4]。本研究選取2019 年5月至2020 年6 月本院收治的60 例男性直腸癌患者作為研究對象,旨在探討腹腔鏡膜解剖TME術對男性直腸癌患者排尿功能的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取 2019 年 5 月至 2020 年 6 月本院收治的60例男性直腸癌患者作為研究對象,按照隨機抽簽法將其分為觀察組和對照組,各30例。觀察組年齡40~65歲,平均(52.51±7.87)歲;體質(zhì)量52~78 kg,平均(65.37±9.81)kg。對照組年齡41~64歲,平均(52.63±7.89)歲;體質(zhì)量58~82 kg,平均(70.38±10.56)kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
1.2 納入及排除標準 納入標準:所有患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中直腸癌的診斷標準;腫瘤下緣距離齒狀線2~5 cm;術前排尿功能正常;患者及家屬均對本研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:術前有性功能障礙,不能正常勃起或射精;術前腫瘤已廣泛入侵直腸周圍組織器官或存在遠處轉(zhuǎn)移情況;既往有高血壓或糖尿病史;既往有下腹部手術史。
1.3 方法 對照組行常規(guī)腹腔鏡TME術?;颊呷☆^低足高向右傾斜的膀胱截石位,進行全身麻醉,建立氣腹,采用腹腔鏡(沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司,型號:ZG-1)建立主操作孔和助手輔助孔。建立氣腹保持13~15 mmHg,后置入腹腔鏡,由醫(yī)師觀察腫瘤情況,在腹腔鏡下行TME 術:在腹腔鏡輔助下沿腹膜切口兩側(cè)分離降結(jié)腸,并對腸系膜動脈和靜脈予以高位離斷后,對周圍淋巴結(jié)進行清掃,隨后游離直腸的前側(cè)以及外側(cè)和后側(cè),采用超聲刀[強生(中國)醫(yī)療器材有限公司,型號:HAR23]切開腫瘤下方3~5 cm處腸系膜,并離斷直腸,隨后分離并切開降結(jié)腸左側(cè)腹膜。放入切口保護器,將腫瘤周圍的腸管取出后,在腫瘤上方約10 cm處切斷結(jié)腸,取出腫瘤后行常規(guī)縫合,重建氣腹等,隨后在腹腔鏡輔助下吻合殘余腸,最后放入引流管,縫合切口。
觀察組行腹腔鏡膜解剖TME 術?;颊呷∑脚P截石位,進行全身麻醉,使用五孔法進行手術,首先建立氣腹,穿刺置入腹腔鏡,探查腹盆腔,觀察腫瘤情況和探查是否有肝臟、腸系膜根部、腹膜的轉(zhuǎn)移,以判斷能否繼續(xù)進行腹腔鏡手術。確定可行后,調(diào)整患者體位,頭低臀高,使用中間入路,于膜橋、三三交匯點(tri-junction point,TJ點)切開腹膜,向上游清除周圍淋巴結(jié)、脂肪組織,處理周圍血管,向外保護生殖血管、輸尿管,分離粘連后切斷并結(jié)扎腸系膜下靜脈,向下游離直腸及其系膜,注意保護神經(jīng)血管。對于中低位直腸癌在距離腫瘤遠端3 cm 處離斷腸管,高位直腸癌在距離腫瘤遠端5 cm處離斷腸管,無法保肛者則行Miles術。
1.4 觀察指標 ①排尿功能障礙。根據(jù)排尿情況對患者進行分級:Ⅰ級,患者排尿無障礙;Ⅱ級,有輕度排尿障礙,同時有尿頻現(xiàn)象,膀胱殘余尿≤50 ml;Ⅲ級,有中度排尿障礙,膀胱殘余尿>50 ml;Ⅳ級,有重度排尿障礙,出現(xiàn)尿失禁需進行導尿。患者若在術后2 周內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ級排尿障礙則為有近期排尿功能障礙,若在術后2個月內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ級的排尿障礙則為有遠期排尿功能障礙。②于術后2 周、2 個月,采用尿動力學分析儀(四川佐誠科技有限公司,型號:Nidoc 970A+)檢測患者的排尿量、殘余尿量、最大尿流率,并記錄拔出尿管時間。③比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、吻合口出血。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“”表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,等級資料采用Ridit 參數(shù)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組近期排尿功能障礙比較 術后2周內(nèi),觀察組排尿功能正常26例,對照組12例;觀察組近期排尿功能障礙程度明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組近期排尿功能障礙比較[n(%)]
2.2 兩組遠期排尿功能障礙比較 術后2個月內(nèi),觀察組排尿功能正常28例,對照組22例;觀察組遠期排尿功能障礙程度明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組遠期排尿功能障礙比較[n(%)]
2.3 兩組近期排尿功能指標比較 術后2周內(nèi),兩組患者排尿量比較差異無統(tǒng)計學意義;觀察組尿管拔出時間短于對照組,最大尿流率高于對照組,殘余尿量少于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組近期排尿功能指標比較()
表3 兩組近期排尿功能指標比較()
組別觀察組對照組t值P值殘余尿量(ml)15.66±3.54 22.78±3.82 7.487 0.000例數(shù)30 30尿管拔出時間(d)2.58±0.38 5.31±0.79 17.056 0.000排尿量(ml)325.66±32.58 326.48±32.90 0.097 0.923最大尿流率(ml/s)29.63±3.21 21.79±3.15 9.548 0.000
2.4 兩組遠期排尿功能指標比較 術后2 個月內(nèi),觀察組排尿量多于對照組,最大尿流率高于對照組,殘余尿量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組遠期排尿功能指標比較()
表4 兩組遠期排尿功能指標比較()
組別觀察組對照組t值P值殘余尿量(ml)14.31±3.42 21.35±3.44 7.949 0.000例數(shù)30 30排尿量(ml)335.53±33.66 318.66±28.43 2.097 0.040最大尿流率(ml/s)30.58±3.32 22.67±3.18 9.424 0.000
2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%,明顯低于對照組的20.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
目前臨床多采用手術方式治療直腸癌,以增加患者生存期限,提高其生活水平[6]。英國Heald在1982 年提出TME,TME 手術可提高直腸癌外科治療有效率,不僅可降低局部復發(fā)率,還可提高保肛率,但腹腔鏡TME 術仍然存在一定問題,其中排尿功能障礙是直腸癌TEM 術后最為常見的并發(fā)癥之一,其原因主要是與術中盆腔自主神經(jīng)損傷有關[7]。尤其在擴大TME 手術中,因需進行大范圍的淋巴結(jié)清掃,故男性患者術后排尿功能障礙的發(fā)生率更高,而更為精準的膜解剖TME 術則有希望解決術后排尿功能障礙問題,提高患者的生活質(zhì)量[8]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組術后2 周內(nèi)、2 個月內(nèi)排尿功能障礙程度均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后2 周內(nèi),兩組排尿量比較差異無統(tǒng)計學意義,但觀察組尿管拔出時間短于對照組,最大尿流率高于對照組,殘余尿量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后2 個月內(nèi),觀察組排尿量多于對照組,最大尿流率高于對照組,殘余尿量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明觀察組近、遠期排尿功能均優(yōu)于對照組。分析原因為,腹腔鏡膜解剖TME 術利用膜解剖原理為手術中的“膜間分離”提供了科學依據(jù),手術創(chuàng)口小、出血少,有利于減少直腸周圍細小血管、自主神經(jīng)的損傷,幫助排尿功能恢復[9]。本研究結(jié)果表明,觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,明顯低于對照組的20.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),分析原因可能為,腹腔鏡膜解剖TME 術在操作中對其他組織損傷較小,操作更精準,解剖層次更清晰,可減輕膀胱周圍炎癥反應,術中可更為精準地分辨神經(jīng)和血管,同時超聲刀的使用,可減少術中出血量,減少并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患者術后恢復[10]。
綜上所述,對直腸癌男性患者行腹腔鏡膜解剖TME 術,有利于減少患者術后出現(xiàn)排尿功能障礙,安全性高,值得臨床推廣和應用。