許陽(yáng)院，曾小冬，梅婷

（江西省九江市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 九江 332000）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointesti-nal bleeding，ANVUGIB）屬于一種出血性疾病，多由急性胃黏膜病變、消化性潰瘍及門脈高壓等所致。消化內(nèi)鏡作為消化道出血常用的檢查器械，能直視胃腸道，內(nèi)鏡介入治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為ANVUGIB治療的優(yōu)選方法[1]。內(nèi)鏡介入治療主要包括機(jī)械止血及藥物注射等，但兩種方法止血效果尚無(wú)確切定論[2]?；诖?，本研究旨在探討內(nèi)鏡下鈦夾與藥物注射治療ANVUGIB 患者的臨床效果，以優(yōu)化ANVUGIB治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月九江市第三醫(yī)院收治的84 例ANVUGIB 患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為兩組，每組42例。觀察組男 24 例，女 18 例；年齡 22～68 歲，平均（42.95±5.07）歲 ；出 血量 350～1 075 ml，平 均（698.72±112.06）ml。對(duì)照組男 22 例，女 20 例；年齡 24～67 歲，平均（43.02±5.11）歲；出血量 354～1 083 ml，平均（698.91±112.20）ml。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為ANVUGIB，且無(wú)其他出血病灶；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；患有出血性或出血傾向性疾??；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全。

1.3 方法 兩組均給予胃腸減壓、糾正血容量及禁食等對(duì)癥治療。

對(duì)照組于GIF-240型電子胃鏡（Olympus公司）下行藥物注射治療，將濃度為1∶10 000的腎上腺素溶液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054，規(guī)格：1 m∶l1 mg）于距出血點(diǎn)1～2 mm處分點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射約1.5 ml，總劑量為6～10 ml。

觀察組采用內(nèi)鏡下鈦夾治療，將持放器（Olympus 公司，HX-110QR 型金）及鈦夾（Olympus 公司，HX-610-135型）連接，鈦夾收回鞘內(nèi)備用，發(fā)現(xiàn)病灶后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢道插入安置好鈦夾的持放器，鈦夾對(duì)準(zhǔn)破潰血管兩側(cè)，鈦夾收緊并釋放，夾住病灶及周邊黏膜，鈦夾閉鎖，血流截?cái)?，使用鈦夾1～3枚。兩組止血完成后，于內(nèi)鏡下觀察5 min，待未見(jiàn)活動(dòng)性出血后，將內(nèi)鏡拔出；治療后兩組患者均禁食12～24 h，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并給予補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑等治療，一旦出現(xiàn)再出血征象，立即檢查并治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效[3]：治療24 h內(nèi)出血停止，患者癥狀消失，糞便檢查潛血陰性，復(fù)查無(wú)活動(dòng)性出血病灶為顯效；治療24 h 內(nèi)出血停止，患者仍有間斷嘔血及黑便癥狀，糞便檢查呈弱陽(yáng)性為有效；治療24 h內(nèi)患者臨床癥狀無(wú)改善或加重，需要再次行內(nèi)鏡介入治療或外科手術(shù)治療為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間。③炎癥因子：于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，用離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，離心后取血清待檢，分別采用免疫比濁法、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒均由R&D公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（97.62%）高于對(duì)照組（80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間比較 觀察組嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間比較（，d）Table 2 Comparison of hematemesis disappearance time and hemostasis time between the two groups(,d)

表2 兩組嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間比較（，d）Table 2 Comparison of hematemesis disappearance time and hemostasis time between the two groups(,d)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)42 42嘔血消失時(shí)間4.85±0.70 3.19±0.65 11.262 0.000止血時(shí)間4.59±0.61 2.06±0.58 19.479 0.000

2.3 兩組治療前后CRP 及TNF-α 水平比較 治療前，兩組CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組CRP、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CRP及TNF-α水平比較（）Table 3 Comparison of CRP and TNF-αlevels between the two groups before and after treatmen t()

表3 兩組治療前后CRP及TNF-α水平比較（）Table 3 Comparison of CRP and TNF-αlevels between the two groups before and after treatmen t()

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子-α

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值CRP（mg/L）治療前19.12±6.04 19.07±6.13 0.038 0.970治療后11.27±3.84 9.21±2.16 3.030 0.003 t值7.108 9.832 P值0.000 0.000 TNF-α（ng/L）治療前11.93±4.52 11.87±4.49 0.061 0.952治療后8.09±1.62 5.37±1.19 8.770 0.000 t值5.183 9.069 P值0.000 0.000

3 討論

ANVUGIB 具有起病急、病情危重等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。止血藥物及抑酸藥物為治療ANVUGIB 的常用藥物治療方法，用于無(wú)手術(shù)指征及出血量較少的患者效果良好，但僅能暫時(shí)控制出血，短期再出血率較高，且用于治療動(dòng)脈性出血效果不佳[4]。手術(shù)治療ANVUGIB 創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，不利于患者機(jī)體恢復(fù)，臨床應(yīng)用存在一定局限性[5]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于ANVUGIB 治療中，能明確出血部位及病因，并行介入止血治療。內(nèi)鏡下腎上腺素注射治療有利于收縮局部血管，促進(jìn)血小板聚集、血栓形成，進(jìn)而達(dá)到止血效果，同時(shí)藥物注射后會(huì)造成周圍組織腫脹，壓迫血管，達(dá)到止血效果[6]。但腎上腺素止血效果不徹底，作用時(shí)間較短，極易再次出血[7]。鈦夾治療與外科血管結(jié)扎、縫合原理相似，鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力可阻斷出血部位血流，促進(jìn)血小板及血栓形成[8]。鈦夾治療中夾取組織較少，對(duì)原有潰瘍無(wú)影響，且不會(huì)造成新潰瘍，對(duì)周圍組織無(wú)影響，能夠利用機(jī)械力量將病灶及周圍組織箍緊，截?cái)喑鲅课谎?，減少出血[9]。ANVUGIB 患者常伴有不同程度的炎癥反應(yīng)，若患者處于持續(xù)炎癥狀態(tài)會(huì)加重患者病情，止血難度增加，影響治療效果及預(yù)后，故檢測(cè)治療前后炎癥因子水平變化，有利于評(píng)估患者病情及臨床療效[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，嘔血消失時(shí)間、止血時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組CRP、TNF-α 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組CRP、TNF-α 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與內(nèi)鏡下藥物注射治療比較，內(nèi)鏡下鈦夾治療ANVUGIB患者的止血效果良好且快速，有利于加快患者癥狀緩解，降低炎癥因子水平，臨床應(yīng)用效果良好。雖然內(nèi)鏡下鈦夾治療ANVUGIB 效果確切，但臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，針對(duì)出血部位周圍組織質(zhì)硬或質(zhì)脆、惡性潰瘍出血等患者不宜采用鈦夾治療，同時(shí)治療中需充分張開(kāi)金屬夾，充分暴露病灶，迅速鉗夾，若視野不清晰，可于病灶表面噴灑藥物或于基底部注射止血?jiǎng)┖髮⑩亰A放入。

綜上所述，內(nèi)鏡下鈦夾治療ANVUGIB 效果更佳，可快速改善患者癥狀，止血效果快，有利于減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。