周凱，孫光明，劉永峰

（山東省單縣東大醫(yī)院，山東 菏澤 274300）

膽總管結(jié)石是一種高發(fā)膽道結(jié)石類(lèi)型，也是誘發(fā)繼發(fā)性急性膽管炎的主要原因[1]。急性膽管炎持續(xù)進(jìn)展會(huì)引起膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)更加嚴(yán)重的多器官功能障礙綜合征，威脅患者的生命安全[2]。臨床治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎需及時(shí)給予抗菌、補(bǔ)液、抗感染支持治療，以快速降低黃減壓，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善休克狀態(tài)[3]；同時(shí)盡早實(shí)施手術(shù)治療，緩解臨床癥狀，解除膽道梗阻。目前，臨床治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎的常用術(shù)式是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）與LC 聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）[4]。針對(duì)兩種術(shù)式的臨床研究報(bào)道較多，但所得結(jié)論有一定差異?；诖耍狙芯窟x取本院收治的82例膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎患者作為研究對(duì)象 ，旨在比較 ERCP 聯(lián)合 LC 與 LC 聯(lián)合 LCBDE 治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月至2020 年4 月本院收治的82例膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各41 例。對(duì)照組男26 例，女15 例；年齡36～68歲，平均（52.13±6.84）歲。研究組男24例，女17例；年齡37～69歲，平均（52.81±7.02）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎；膽總管內(nèi)徑≥1.0 mm；所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變；伴嚴(yán)重腹腔粘連；合并巨大鑄型結(jié)石；合并全身感染；既往有腹腔鏡操作史及腹部手術(shù)史。

1.2 方法 對(duì)照組采用LC+LCBDE治療?；颊咝腥砺樽砗?，通過(guò)四孔法切除膽囊，于腹腔鏡（武漢瑞醫(yī)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：OLYMPUS CLVS190）下用細(xì)針對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，綜合考量結(jié)石情況確定切口大小，經(jīng)劍突下使用10 mm穿刺套管（北京優(yōu)德銳斯科技有限公司，型號(hào)：OLYMPUS A5809）在膽總管內(nèi)部置入纖維膽管鏡（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：OIF-HP66E），在內(nèi)鏡直視下用取石網(wǎng)籃（北京慧潤(rùn)康科貿(mào)有限公司，型號(hào)：WB1900S）取出結(jié)石。

研究組采用ERCP+LC 治療?；颊咝腥砺樽砗?，通過(guò)十二指腸鏡探查定位十二指腸乳頭，將泛影葡胺造影劑經(jīng)造影導(dǎo)管（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：康蒂斯451-403V5）注入到胰管和膽管，實(shí)施逆行胰膽管造影，明確膽總管結(jié)石大小、位置及數(shù)量，綜合考量乳頭形狀及結(jié)石情況選取切口位置，確定切口大小，應(yīng)用鏡網(wǎng)籃進(jìn)行取石，如果結(jié)石體積較大則先行機(jī)械碎石。完成取石后確認(rèn)有無(wú)殘留結(jié)石，并予以抗感染及消炎治療，LCBDE 術(shù)后2～3 d，患者無(wú)疼痛癥狀后行LC手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全取石率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括消化道出血、急性胰腺炎、膽漏、消化道穿孔、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組完全取石率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of postoperative recovery indexes between the two groups()

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of postoperative recovery indexes between the two groups()

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）15.19±3.83 20.26±5.43 4.886 0.000排氣時(shí)間（h）17.36±4.03 25.23±6.72 6.431 0.000住院時(shí)間（d）10.18±3.17 8.32±2.26 3.059 0.003

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

急性膽管炎發(fā)病急驟，病情隱匿，常因膽道感染、梗阻所致，患者極易出現(xiàn)感染性休克，病死率較高[5]。臨床治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎的重點(diǎn)在于解除膽道梗阻、清除結(jié)石，LC 微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于治療肝膽疾病[6]。ERCP 聯(lián)合 LC、LCBDE 聯(lián)合 LC 是治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎的有效手術(shù)方式，也是最常見(jiàn)的手術(shù)方式，兩種術(shù)式取石率均較高，但是否為最優(yōu)治療方案尚存在一定爭(zhēng)議[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組完全取石率均達(dá)到90%以上且無(wú)明顯差異，表明兩種手術(shù)方案均可達(dá)到理想的治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示ERCP 聯(lián)合LC 手術(shù)方案可優(yōu)化手術(shù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，分析原因?yàn)?，ERCP 聯(lián)合LC 是分階段取石和切除膽囊，膽囊切除術(shù)于ERCP 術(shù)后引流2～3 d 進(jìn)行，可降低膽管壓力，改善患者機(jī)體免疫狀態(tài)、炎癥反應(yīng)，有利于減少LC 術(shù)中出血量，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[8-9]。ERCP 聯(lián)合LC 手術(shù)方案雖然具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但分階段操作延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，住院費(fèi)用也會(huì)有所增加。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋珽RCP 手術(shù)對(duì)十二指腸乳頭括約肌有所損傷，導(dǎo)致十二指腸液返流率增加，膽汁反流加重，延遲膽道排空，進(jìn)而誘發(fā)逆行感染、反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥[10]。綜合考量?jī)煞N手術(shù)方案的優(yōu)劣，針對(duì)高齡、合并癥多、心肺功能差的患者可選擇手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快的ERCP 聯(lián)合LC 手術(shù)方案，但需要嚴(yán)格監(jiān)控手術(shù)指征，術(shù)中最大限度地減輕對(duì)十二指腸乳頭括約肌的損傷；針對(duì)身體素質(zhì)好、年齡較小的患者，較適合LC 聯(lián)合LCBDE 手術(shù)方案。

綜上所述，ERCP 聯(lián)合LC 治療膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，但并發(fā)癥較LC 聯(lián)合LCBDE 手術(shù)方案多，且住院時(shí)間有所延長(zhǎng)，應(yīng)需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳手術(shù)方案。