王明俠，彭玉榮

（北京懷柔醫(yī)院功能科，北京 101400）

膀胱出口梗阻（bladder outletobstruction，BOO）是指由于多種病因引起膀胱頸和/或尿道尿液流出通道阻力升高，導(dǎo)致排尿困難[1]。其中膀胱頸及近端尿道是BOO發(fā)生的常見部位[2]。尿流動力學(xué)檢查是下尿道功能障礙診斷的重要方式，可通過電生理學(xué)、流體力學(xué)原理檢測尿路功能障礙性疾病的病理和生理學(xué)變化[3]。但常規(guī)尿動力學(xué)檢查操作繁瑣且伴有侵入性，患者依從性較差，易影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，超聲測定逼尿肌厚度在BOO的臨床診斷中逐漸得到應(yīng)用?；诖?，本研究旨在探討B(tài)超測定逼尿肌厚度對BOO的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年10月于本院接受治療的56例BOO患者為觀察組，其中男33例，女23例；年齡46～76歲，平均（63.35±3.06）歲；最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）＜12 ml/s，最大尿流率時逼尿肌壓力（detrusor pressure at maximum flow rate，Pdet-Qmax）＞25 cmH2O。另選取同期30例非BOO患者為對照組，其中男18例，女12例；年齡47～78歲，平均（63.03±4.55）歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有BOO患者均經(jīng)壓力-流速（pressure flow study，PFS）測定檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在檢查前30 d內(nèi)均未接受其他藥物治療；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在傳染性或感染性疾??；肝腎功能不全；存在其他類型梗阻性疾病或泌尿系統(tǒng)疾??；精神異常。

1.2 方法 所有患者均先行PFS檢查，儀器為丹麥DuetMult:p尿動力學(xué)檢查分析儀和專用檢查導(dǎo)管，嚴(yán)格按照操作指南進(jìn)行檢查，測定內(nèi)容包括最大逼尿肌壓力（pressure of detrusor maximum，Pdet.max）、Pdet-Qmax、殘余尿量（postvoid residua，PVR）、排尿量。逼尿肌厚度測定儀器為B型超聲診斷儀（二郎神HI VISION Preirus），變換探頭頻率為7.5 MHz，當(dāng)無法繼續(xù)實施膀胱灌注且灌注量達(dá)到250 ml或至膀胱最大容量的50%時，將超聲探頭置于恥骨上，超聲顯示逼尿肌低回聲，而漿膜、黏膜和黏膜下組織顯示高回聲；放大至最大倍數(shù)測定膀胱前壁3個不同部位的逼尿肌厚度值，取3個結(jié)果的平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組尿動力學(xué)參數(shù)：Pdet.max、Pdet-Qmax、PVR、排尿量及逼尿肌厚度。分析逼尿肌厚度與尿動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。以PFS診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析B 超測定逼尿肌厚度對BOO 的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用一般線性雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC 曲線分析逼尿肌厚度對BOO的診斷效能，曲線下面積（area under curve，AUC）＞0.7為診斷價值較理想。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較 觀察組Pdet.max、Pdet-Qmax均高于對照組，PVR多于對照組，排尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of urodynamic parameters between two groups()

表1 兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of urodynamic parameters between two groups()

注：Pdet.max，最大逼尿肌壓力；Pdet-Qmax，最大尿流率時逼尿肌壓力；PVR，殘余尿量

組別觀察組對照組t值P值排尿量（ml）168.72±34.22 253.72±45.65 9.745 0.000例數(shù)56 30 Pdet.max（cmH2O）45.21±3.89 16.48±4.36 31.289 0.000 Pdet-Qmax（cmH2O）39.79±6.53 14.56±3.04 19.993 0.000 PVR（ml）125.66±9.06 39.48±6.11 46.662 0.000

2.2 兩組逼尿肌厚度比較 觀察組逼尿肌厚度為（2.11±0.35）mm，大于對照組的（1.35±0.26）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.439，P=0.000）。

2.3 兩組逼尿肌厚度與尿動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析經(jīng)一般線性雙變量Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Pdet.max、Pdet-Qmax、PVR 與逼尿肌厚度呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），排尿量與逼尿肌厚度呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），見表2。

表2 逼尿肌厚度與尿動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of detrusor thickness and urodynamic parameters

2.4 逼尿肌厚度對BOO的預(yù)測價值 根據(jù)ROC曲線分析，AUC為0.709，最佳截斷值為1.62 mm，靈敏度為0.761，特異度為0.367，見圖1。

圖1 B超測定逼尿肌厚度預(yù)測BOO的ROC曲線圖Figure 1 The ROC curve of B-ultrasound measurement of detrusor thickness to predict BOO

3 討論

BOO 患者臨床表現(xiàn)為排尿障礙、尿路感染等，部分患者還伴有不同程度的盆腔疼痛，通過尿動力學(xué)測定可發(fā)現(xiàn)BOO患者會出現(xiàn)Qmax降低、逼尿肌壓力增大等現(xiàn)象[4-5]。逼尿肌收縮可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿道排出尿液。有研究[6]認(rèn)為，逼尿肌厚度增加是導(dǎo)致人體出現(xiàn)排尿障礙的重要原因之一。膀胱尿道鏡是臨床診斷BOO的常規(guī)影像學(xué)方式，可檢出膀胱頸部抬高和尿道內(nèi)部情況，但只能間接診斷尿道病變，且該方式操作較為復(fù)雜。因此，臨床一直在尋找更佳的BOO診斷方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Pdet.max、Pdet-Qmax均高于對照組，PVR 多于對照組，逼尿肌厚度大于對照組，排尿量低于對照組（P＜0.05），且Pdet.max、Pdet-Qmax、PVR 與逼尿肌厚度呈正相關(guān)（P＜0.05）；排尿量與逼尿肌厚度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；ROC 曲線顯示，逼尿肌厚度預(yù)測BOO 的ACU 為0.709，敏感度為0.761，表明B超測定逼尿肌厚度在BOO中具有較高的診斷價值。分析原因為，逼尿肌壓力增高是導(dǎo)致BOO患者膀胱壁增厚的直接原因，此時逼尿肌組織通常表現(xiàn)為低回聲，而漿膜、黏膜、黏膜下組織則表現(xiàn)為高回聲，黏膜組織易受腫瘤、感染等因素的影響，因此，通過超聲檢測難以將其與膀胱周圍組織分辨[7]。目前，臨床將逼尿肌厚度默認(rèn)為反映膀胱壁厚度的最佳指標(biāo)。人體膀胱前壁、后壁、側(cè)壁、頂壁厚度一般無明顯差異，但由于操作原因，膀胱后壁厚度的測定會出現(xiàn)不同程度的誤差。與病理活檢相比，膀胱前壁厚度測定的誤差僅為0.15 mm 左右，提示測定膀胱前壁厚度的準(zhǔn)確性更高[8]。B超測定時，逼尿肌厚度常隨著膀胱充盈量的變化而出現(xiàn)差異，當(dāng)膀胱灌注量低于40%時，逼尿肌厚度會隨著灌注量的增加而降低，但當(dāng)膀胱灌注量達(dá)到膀胱容量的50%或灌注量為250 ml 左右時，可測得更為穩(wěn)定的逼尿肌厚度[9-10]。因此，本研究將膀胱灌注容量達(dá)到250 ml 作為測定逼尿肌厚度的有效值，并采用7.5 MHz 高頻率的探頭縮短穿透距離，以獲得更佳的圖像質(zhì)量，提高B超測定逼尿肌厚度對BOO的預(yù)測價值。

綜上所述，B超測定逼尿肌厚度對BOO具有較高的預(yù)測價值，可為BOO的診斷和治療提供參考。