程麗紅，曹小飛，駱善志

（1.宿遷市沭陽中興醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600；2.江蘇省人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029）

下肢骨折在老年人群中較為常見，手術是臨床治療老年下肢骨折患者的常見方式。老年患者循環(huán)功能、呼吸功能等較弱，手術治療過程中存在較大的麻醉風險[1]。譫妄是老年骨折患者術后常見且危害較大的并發(fā)癥之一，老年患者骨科手術后譫妄的發(fā)生率達13%～41%[2]。老年患者由于手術創(chuàng)傷刺激、血流動力學的改變等可導致機體內發(fā)生一系列應激反應，進而增加術后譫妄的發(fā)生風險[3]。術中適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是預防術后譫妄的重要措施，右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對機體血流動力學影響較小[4]。此外，右美托咪定還可抑制機體炎癥反應，降低術后譫妄的發(fā)生風險[5-6]。但目前國內關于右美托咪定輸入對老年下肢骨折患者術后譫妄及應激反應影響的研究較少。基于此，本研究旨在探討右美托咪定術中持續(xù)輸注對老年下肢骨折患者術后譫妄及應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的62例老年下肢骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各31例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合《中國開放性骨折診斷與治療指南》[7]中關于下肢骨折的診斷標準；單側下肢骨折者；年齡＞60歲者；符合骨折手術治療指征者；所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署研究知情同意書。

1.2.2 排除標準 心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并惡性腫瘤、外周神經(jīng)疾病、腦器質性病變者；伴有血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；伴有穿刺部位感染或全身感染者；伴有近期鎮(zhèn)痛藥物使用史、吸毒史或藥物濫用史者；對麻醉藥物過敏者；有精神性疾病或智力低下、聽覺障礙、交流障礙、認知功能障礙者；長期服用抗憂郁、抗焦慮等神經(jīng)精神類藥物者；合并多器官嚴重損傷危及生命安全者。

1.2.3 剔除標準 術中血壓降低超過基礎值10%且持續(xù)時間＞10 min 者；術中出血量＞基礎血容量20%者。

1.3 方法 兩組術前8 h 禁食、4 h 禁水，入手術室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等基本生命特征，采用椎管內麻醉。

對照組入室后給予4 μg/ml的右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20163388）靜脈泵注，首次劑量為1 μg/kg，20 min泵注完畢，之后給予0.2～0.4 μg/（kg·h）右美托咪定維持鎮(zhèn)靜。術后48 h內給予1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20050580）靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。

研究組入室后右美托咪定用法同對照組，術中維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)值保持在45～55，平均動脈壓波動在基礎值10%以內，脈搏氧飽和度保持＞98%。術后48 h 內給予1.5 μg/kg舒芬太尼及200 μg右美托咪PCIA。

1.4 觀察指標 ①術后譫妄發(fā)生情況。于術后8、24、48 h，采用國際通用意識錯亂評估法（confusion assessment method，CAM）[8]對評定患者術后譫妄情況。譫妄評定標準：A，精神狀態(tài)急劇變化、波動大；B 為注意力無法集中；C，思維混亂；D，發(fā)生明顯意識變化；患者出現(xiàn)A和B，加上C或D中任意一項即判定為譫妄發(fā)生。②術后疼痛情況。于術后4、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評估患者的主觀疼痛感受，總分為10分，評分越高表示患者疼痛越劇烈。③應激反應發(fā)生情況。分別于術前及術后12、24、48 h 取患者靜脈血5 ml，采用放射免疫分析法測定血漿皮質醇水平，采用硫代巴比妥酸化學比色法檢測定血清丙二醛水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清活性氧簇水平，試劑盒均購自美國貝克曼公司。④不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動過緩、呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，多組比較進行單因素重復測量F分析，兩兩比較采用LSD-t，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5則采用校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后譫妄發(fā)生情況比較 研究組術后譫妄總發(fā)生率為3.23%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后譫妄發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術后不同時間VAS 評分比較 術后4、12、48 h，兩組VAS 評分均低于術后24 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4、48 h，兩組VAS 評分均低于術后12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組VAS 評分低于術后4 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4、12、24 h，研究組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

表3 兩組術后不同時間VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

注：與本組術后4 h 比較，aP＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP＜0.05；與本組術后24 h比較，cP＜0.05；與對照組比較，dP＜0.05

組別對照組研究組F/P值組間F/P值時間F/P值交互例數(shù)31 31術后4 h 2.62±0.51 2.23±0.42術后12 h 4.59±0.81a 4.11±0.72a術后24 h 5.17±0.62ab 4.63±0.55ab術后48 h 2.10±0.39abc 2.01±0.32abc 9.178/＜0.001 8.937/＜0.001 8.935/＜0.001

2.3 兩組手術前后應激反應指標比較 術前，兩組皮質醇、丙二醛、活性氧簇水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后12、24、48 h，兩組皮質醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12 h，兩組皮質醇、丙二醛水平均低于術后24、48 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后24 h，兩組丙二醛水平低于術后48 h（P＜0.05）；術后12、24、48 h，研究組皮質醇、丙二醛、活性氧簇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前術后應激反應指標比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

表4 兩組術前術后應激反應指標比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后12 h比較，bP＜0.05；與本組術后24 h比較，cP＜0.05；與對照組比較，dP＜0.05

組別對照組（n=31）皮質醇（nmol/L）丙二醛（mmol/L）活性氧簇（mmol/L）術前術后12 h術后24 h術后48 h 235.74±32.13 321.09±53.28a 376.28±46.37ab 382.28±49.46ab 4.34±0.56 8.38±1.47a 12.67±2.23ab 15.23±2.81abc 83.04±11.59 131.08±14.57a 133.87±16.03a 130.75±15.26a研究組（n=31）82.83±10.01 109.04±13.08ad 112.62±15.94ad 108.53±12.83ad 7.833/＜0.001 7.351/＜0.001 8.836/＜0.001術前術后12 h術后24 h術后48 h F/P值組間F/P值時間F/P值交互231.69±30.02 301.26±42.52ad 344.02±43.13abd 351.13±48.25abd 8.389/＜0.001 9.541/＜0.001 8.937/＜0.001 4.27±0.61 6.54±1.06ad 9.92±1.54abd 11.82±1.67abcd 7.481/＜0.001 8.541/＜0.001 8.017/＜0.001

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組不良反應總發(fā)生率為16.13%；對照組不良反應總發(fā)生率為12.90%；兩組均無呼吸抑制情況出現(xiàn)，組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

手術是臨床治療老年下肢骨折的主要方法，老年下肢骨折患者受生理功能減退、基礎疾病復雜多樣等因素影響，手術耐受性較低，加之手術創(chuàng)傷應激反應，手術麻醉風險增加。術后譫妄是老年患者常見并發(fā)癥之一，臨床上主要有兩種狀態(tài)，即興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài)。目前臨床多見興奮狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識水平紊亂和認知功能障礙，多發(fā)生于術后早期。術后譫妄的具體發(fā)病機制尚不明確，可能與膽堿能學說、應激反應、炎癥反應等相關[10]。術后譫妄可增加墜床、呼吸困難、心肌梗死等不良事件的發(fā)生風險，導致病死率升高[11]。因此，除給予老年下肢骨折患者積極有效的治療外，還應注意術后譫妄及應激反應對患者的影響。

本研究結果顯示，研究組術后譫妄總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），研究組術后4、12、24 h 的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示術中、術后均給予右美托咪定輸注可減少老年下肢骨折患者術后譫妄的發(fā)生，減輕其術后疼痛感。疼痛是圍術期應激反應的重要影響因素，良好的鎮(zhèn)痛措施可降低圍術期不良事件的發(fā)生風險[12]。本研究結果表明，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示給予老年下肢骨折患者術中、術后輸注右美托咪定不會增加圍術期不良反應的發(fā)生風險，安全性較高。手術創(chuàng)傷引起的應激反應可通過興奮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)刺激兒茶酚胺過量釋放，應激反應通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)促進皮質醇分泌，過度增加的皮質激素與腦損傷、認知功能障礙有關[13]。右美托咪定是美托咪定右旋異構體，半衰期約6 min，終末清除半衰期約2 h，可作用于機體激動藍斑內受體起到鎮(zhèn)靜作用，通過作用于激動脊髓內受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還可抑制機體交感神經(jīng)，發(fā)揮抗交感活性的作用[14]。丙二醛是脂肪過氧化產(chǎn)物，可對機體細胞造成氧化應激損傷。手術創(chuàng)傷應激反應可誘導氧化應激反應，明顯增加細胞內的活性氧簇水平，超過其抗氧化能力狀態(tài)，發(fā)生氧化應激損傷，導致細胞代謝紊亂及凋亡。右美托咪定通過降低患者疼痛，穩(wěn)定機體狀態(tài)，進而減弱機體應激反應。本研究結果顯示，術后12、24、48 h，研究組皮質醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于對照組（P＜0.05）。提示術中、術后輸注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者圍術期應激反應程度。分析原因為，右美托咪定可刺激機體中樞α2-腎上腺素受體，降低機體對疼痛刺激的興奮性及機體內兒茶酚胺含量，抑制交感神經(jīng)釋放甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇等物質，減少手術應激反應及麻醉相關血流動力學應答，進而降低術后譫妄的發(fā)生風險[15]。

綜上所述，于術中及術后持續(xù)泵注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者術后譫妄的發(fā)生風險，減輕患者術后疼痛及應激反應，且安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，后期需開展多中心、大樣本量研究，以進一步驗證本研究結論。