王婭 魏昱博 呂玉珠

（南陽市中心醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，河南 南陽 473000）

作為病因未明的慢性乳腺炎癥性疾病，肉芽腫小葉性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis，GLM）主要發(fā)生于具有哺乳經驗的育齡期經產女性，但男性、未產婦也可見[1]。GLM 具有以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死為特點，發(fā)病急驟，臨床主要表現(xiàn)為單側乳腺腫塊，可伴有膿腫、皮膚紅腫、疼痛、潰瘍等癥狀，早期易被誤診為急性乳腺炎。近年GLM 的發(fā)生率逐漸升高，病情也趨于復雜化、嚴重化，部分患者甚至伴有發(fā)熱、雙下肢結節(jié)性紅斑等癥狀[2,3]。乳房病損切除為有效治療方法，但會造成患者乳房外形毀損，對其心理帶來極大創(chuàng)傷?；诖?，本研究選取我院85例GLM 患者，以探討Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術聯(lián)合乳房病損切除（以下簡稱“聯(lián)合術”）治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。選取2017 年4 月～2020 年4 月我院收治的85 例GLM 患者作為研究對象，依照手術方案不同分為對照組（n=42）和觀察組（n=43）。

其中對照組年齡23～46 歲，平均34.59±5.10歲；病程6～11 個月，平均5.48±1.07 個月；病灶大?。海? cm 3 例、5～10 cm 20 例、＞10 cm 17例；乳頭凹陷：有16 例、無26 例；疾病分期：腫塊期24 例、瘺管期5 例、膿腫期13 例；有哺乳史38 例、未哺乳4 例。

觀察組年齡23～46 歲，平均25.28±4.61 歲；病程6～11 個月，平均5.69±0.96 個月；病灶大?。海? cm 5 例、5～10 cm 19 例、＞10 cm 19 例；乳頭凹陷：有18 例、無25 例；疾病分期：腫塊期20 例、瘺管期7 例、膿腫期16 例；有哺乳史40 例、未哺乳3 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：均符合GLM 相關診斷標準[4]，并術前穿刺活檢或術中病理檢查確診；均為單側病變；凝血功能正常；免疫系統(tǒng)正常；肝腎功能正常；認知功能正常；精神功能正常。

排除標準 ：乳房病損范圍＞60%者；葉狀腫瘤者；妊娠期者；乳腺惡性腫瘤者；皮膚竇道者；乳房假體植入史者；心腦血管疾病者；手術禁忌證者；不能配合研究者。

1.2 方法

兩組患者均采取復合麻醉，切口根據臨床具體情況進行選擇，對病變未累及皮膚的患者，在乳暈旁近病損方向作切口，呈弧形或放射狀延長；對病變累及皮膚者，則選擇包含皮膚病損的切口。

對照組接受乳房病損切除治療。完整切除病變，包括乳頭后方腺體及主導管，仔細探查周邊腺體及皮下脂肪組織，確保無殘留和遺漏，過程中保護乳頭后方毛細血管網，避免血供破壞引起乳頭缺血壞死。

觀察組在對照組基礎上接受聯(lián)合Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術（聯(lián)合術）治療。徹底止血創(chuàng)面、沖洗，于皮下脂肪層處游離創(chuàng)面周圍正常腺體，過程中保留后間隙、腺體邊緣血供，避免組織瓣萎縮壞死。根據患者創(chuàng)面具體情況，切開潛行分離的腺體組織，切口呈縱向放射狀，填充，固定。保持乳頭位置不變，并保證乳頭后方為腺體至高點；在乳頭根部使用絲線進行荷包縫合，以對乳頭外形進行重塑，在創(chuàng)面處置入引流管，負壓引流，包扎，并避免乳頭受壓。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效[5]

腫塊消失，且持續(xù)時間＞90d 為有效。

1.3.2 圍術期指標

記錄圍術期指標，包括：術中失血量、手術時間、術后3d 引流量。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄并統(tǒng)計患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口延長愈合、結塊。

1.3.4 美觀滿意度[6]

乳房對稱方面：雙側乳房完全對稱為4 分，雙側乳房基本對稱為3 分，雙側乳房略微不對稱2 分，患側乳房畸形為1 分。

乳房彈性方面：患側乳房皮膚彈性正常為4分，患側乳房彈性改變不明顯為3 分，患側乳房彈性明顯減弱為2 分，患側乳房無彈性為1 分。

乳房凹陷方面：患側乳房無凹陷為4 分，患側乳房輕微凹陷為3 分，患側乳房可察覺凹陷為2 分，患側乳房明顯凹陷為1 分。

乳頭位置方面：患側乳頭無移位為4 分，患側乳頭移位距離＜15 mm 為3 分，患側乳頭移位距離15～30 mm 為2 分，患側乳頭移位距離＞30 mm 為1 分。

手術疤痕方面：無疤痕為4 分，疤痕與正常皮膚色澤輕微差異為3 分，疤痕與正常皮膚色澤明顯差異為2 分，疤痕明顯且粗大為1 分。

總分18～20 分為優(yōu)秀；總分15～17 分為良好；總分11～14 分為一般；總分≤10 分為差。美觀滿意度包括優(yōu)秀、良好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0 對數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析，采用u檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效

兩組均順利完成手術，腫塊均消失，且持續(xù)時間＞90 d，總有效率均為100.00%。兩組治療總有效率無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 圍術期指標

觀察組手術時間較對照組長，術后3d 引流量較對照組多（P＜0.05），兩組術中失血量無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

2.3 并發(fā)癥

觀察組術后出現(xiàn)1 例切口延長愈合、1 例結塊，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）；對照組出現(xiàn)2 例延遲愈合、1 例結塊，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

2.4 美觀滿意度

術后3 個月，觀察組美觀滿意度較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組美觀滿意度對比（例（%））

3 討論

單純病損切除對于腫塊的較小的GLM 患者可取得確切的治療效果，且即使不進行整形處理，也可達到良好的美容效果，但對于多處皮膚病損、腫物較大者，在病損切除后患者需進行整形治療，從而達到保持乳房外形美觀，促使患者擁有較高生活質量的目的。本研究結果顯示，兩組治療總有效率、術中失血量、并發(fā)癥無明顯差異，但觀察組手術時間較對照組長，術后3d 引流量較對照組多，提示聯(lián)合術治療GLM，可取得與乳房病損切除治療相當的治療效果，但會增加手術時間、失血量。主要原因是廣泛游離正常組織，可引起深筋膜內淋巴管破壞、腺體表面脂肪層、創(chuàng)面廣泛滲出，從而增加失血量。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)擴大切除術，擴大切除聯(lián)合腺體成型聯(lián)合灌洗術取得較好效果，隨訪發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率較低，且患者乳房外形滿意程度較高[7]。同時，有學者研究指出，病變切除后術中病灶探查也很重要，在腺體瓣游離轉移過程能發(fā)現(xiàn)潛在小的孤立病灶，進而可減少術后復發(fā)風險[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術后3 個月，觀察組美觀滿意度較對照組高，表明，聯(lián)合術治療GLM，能有效提高患者乳房美觀滿意度，與劉娟等、張衛(wèi)紅等學者研究結果一致[9,10]。使用Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術對乳房進行重塑，能最大程度彌補乳房缺損，提高乳房外觀美觀度。

綜上，聯(lián)合術治療GLM，能有效提高患者乳房美觀滿意度，但也會增加手術時間、失血量。