馬銳 趙磊 孫真真

（漯河市中心醫(yī)院·漯河市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 漯河 462300）

腦出血是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病后常伴有神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重影響患者日常生活，因此臨床主要在藥物治療基礎(chǔ)上通過(guò)常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)對(duì)腦出血患者進(jìn)行功能訓(xùn)練促使病灶周?chē)M織細(xì)胞重組或代償，促進(jìn)功能恢復(fù)；但常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)較片面，不夠系統(tǒng)化，難以有效提高患者執(zhí)行能力。多層次執(zhí)行功能（Executive function，EF）綜合訓(xùn)練通過(guò)對(duì)腦出血患者進(jìn)行記憶、中樞神經(jīng)、抑制性控制訓(xùn)練等多個(gè)層次進(jìn)行訓(xùn)練，可提高訓(xùn)練的全面性以及系統(tǒng)性，或許能提高腦出血患者執(zhí)行能力。因此本文就多層次執(zhí)行功能綜合訓(xùn)練對(duì)腦出血患者的執(zhí)行能力的影響進(jìn)行探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書(shū)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2019 年10 月至2021 年10 月期間87 例腦出血患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=44）。

對(duì)照組男26 例，女例17；年齡50～72 歲，平均年齡61.58±8.24 歲；出血量：14～36 mL，平均22.37±2.15 mL。

觀察組男25 例，女19 例；年齡51～71 歲，平均年齡62.25±7.01 歲；出血量：15～35 mL，平均23.12±2.41 mL。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；肢體功能正常；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管疾病史；接受同類(lèi)型研究；外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)藥物治療。

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)，主要進(jìn)行牽張訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、語(yǔ)言功能訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多層次EF 綜合訓(xùn)練干預(yù)，主要步驟如下。

1.2.1 記憶功能訓(xùn)練

用電腦進(jìn)行輔助訓(xùn)練，通過(guò)電腦對(duì)患者進(jìn)行詞語(yǔ)、數(shù)字以及句子辨識(shí)訓(xùn)練，包括聽(tīng)對(duì)話回答問(wèn)題、數(shù)字加法訓(xùn)練以及辨識(shí)不同動(dòng)物的聲音；強(qiáng)化患者對(duì)人物、物品、數(shù)字以及地點(diǎn)的記憶能力，比如在電腦屏幕上顯示不同顏色或動(dòng)物的卡片，打亂后按照先后順序進(jìn)行排列。

1.2.2 定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力和抑制性控制能力練習(xí)

選擇電腦相關(guān)游戲比如方向判斷、患側(cè)圖像、方位變換等，方位變換：電腦屏幕顯示移動(dòng)的圓圈時(shí)，均有箭頭表示方向，箭頭方向與圓圈方向相反，患者需要判斷圓圈移動(dòng)方向的正確性。

1.2.3 中樞功能訓(xùn)練

利用電腦模擬超市購(gòu)物，設(shè)定購(gòu)買(mǎi)物品、件數(shù)、金額等要求，讓患者完成以上任務(wù)。兩組均持續(xù)干預(yù)6 w，且無(wú)失訪者。

通過(guò)執(zhí)行缺陷綜合征行為評(píng)價(jià)量表（Behavioral assessment of dysexecutive syndrome，BADS）、蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（Minimental state examimation，MMSE）、Fugl-Meyer 量表（Fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）、改良Barthel指數(shù)（Modified barthel index，MBI）對(duì)患者執(zhí)行能力、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 執(zhí)行能力

于干預(yù)前后選擇BADS[2]對(duì)找鑰匙、修訂六元素、時(shí)間判斷、動(dòng)物園測(cè)試、轉(zhuǎn)換卡、動(dòng)作計(jì)劃以及總分評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，BADS 是一種評(píng)估執(zhí)行功能障礙的量表，每一項(xiàng)總分為4 分，6 項(xiàng)總分為24 分，分值越高說(shuō)明執(zhí)行能力越好。

1.3.2 認(rèn)知功能

于干預(yù)前后選擇MoCA[3]和MMSE[4]進(jìn)行評(píng)估，MoCA 是一種用來(lái)對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)估工具；MMSE 是最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一，能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度；MoCA 和MMSE 總分均為30 分，分值越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力

于干預(yù)前后選擇Fugl-Meyer 量表[5]對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)ugl-Meyer 是一種評(píng)估中風(fēng)病人感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的方法，現(xiàn)在被廣泛用于運(yùn)動(dòng)功能的臨床評(píng)估總分為34 分，分值越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好；MBI 對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，MBI 是評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力的主要量表之一，對(duì)康復(fù)患者的康復(fù)療效評(píng)價(jià)有重大意義，總分為100 分，分值越高說(shuō)明日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)行能力比較

干預(yù)后，觀察組找鑰匙、修訂六元素、時(shí)間判斷、動(dòng)物園測(cè)試、轉(zhuǎn)換卡、動(dòng)作計(jì)劃以及總分分值均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1-1 患者執(zhí)行能力比較（，分）

表1-1 患者執(zhí)行能力比較（，分）

注：與干預(yù)前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表1-2 患者執(zhí)行能力比較（，分）

表1-2 患者執(zhí)行能力比較（，分）

注：與干預(yù)前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組MoCA 和MMSE 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組MoCA 和MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者認(rèn)知功能比較（，分）

表2 患者認(rèn)知功能比較（，分）

注：與干預(yù)前相比，△P<0.05，與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組FMA 和MBI 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組FMA 和MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較（，分）

表3 患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較（，分）

注：與干預(yù)前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

腦出血患者在經(jīng)過(guò)治療后容易出現(xiàn)一些功能性障礙，當(dāng)前主要在藥物治療基礎(chǔ)上通過(guò)常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)進(jìn)行針對(duì)性功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者康復(fù)[6]，但常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練方案不夠完善，忽略了對(duì)認(rèn)知功能方面的訓(xùn)練，認(rèn)知功能改善不明顯。

多層次EF 綜合訓(xùn)練通過(guò)循序漸進(jìn)的記憶、中樞神經(jīng)、抑制性控制訓(xùn)練，在提高記憶力的基礎(chǔ)上通過(guò)定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力和抑制性控制能力練習(xí)使患者在刺激-反應(yīng)規(guī)則中靈活地向另一規(guī)則進(jìn)行轉(zhuǎn)換，提高執(zhí)行能力。

多層次EF 綜合訓(xùn)練首先進(jìn)行記憶訓(xùn)練將信息不斷從海馬傳入腦內(nèi)，增加乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的活性，提高記憶能力，再進(jìn)行定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力和抑制性控制能力練習(xí)提高損傷細(xì)胞可塑性，促使病灶周?chē)约敖?cè)神經(jīng)細(xì)胞代償重組，調(diào)節(jié)肢體協(xié)調(diào)能力以及提高肢體靈活性，提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。同時(shí)還能促進(jìn)傳入感受器以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)信息傳出，構(gòu)建腦組織側(cè)支循環(huán)通路，便于神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，改善認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn)，多層次EF 綜合訓(xùn)練可改善腦出血患者認(rèn)知功能，提高腦出血患者執(zhí)行能力、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

綜上所述，多層次EF 綜合訓(xùn)練可改善腦出血患者認(rèn)知功能，提高運(yùn)動(dòng)功能、執(zhí)行能力和日常生活能力。