劉雙環(huán)，李斌

宮頸癌根治性手術(shù)作為早期宮頸癌的主要根治手段，發(fā)展至今已有一百多年的歷史。該術(shù)式最早由奧地利醫(yī)生WERTHEIM提出并建立，隨后多位學(xué)者報(bào)道了多種術(shù)式的應(yīng)用及革新［1］。這些初期的術(shù)式在解剖標(biāo)志及切除范圍方面未規(guī)范和統(tǒng)一。1974年P(guān)IVER等［2］提出了第1版宮頸癌根治性手術(shù)分型，共包含5種手術(shù)的類型及范圍，描述了各型手術(shù)以子宮動(dòng)脈的處理位置、輸尿管的游離程度、骶主韌帶的切除范圍以及陰道的切除長度為標(biāo)準(zhǔn)，但該分型所采納的解剖結(jié)構(gòu)較為籠統(tǒng)。2008年有學(xué)者提出了宮頸癌根治手術(shù)的Querleu-Morrow分型（以下簡稱Q-M分型），2017年修訂后的Q-M分型（Q-M新分型）將宮頸癌根治性手術(shù)按切除范圍分為A、B、C、D型，并在B、C、D分型下設(shè)亞型（B1、B2、C1、C2、D1、D2），對(duì)每一型手術(shù)的切除范圍做出了明確定義［3］。2011年，捷克醫(yī)師CIBULA等［4］對(duì)該分型提出更新，倡導(dǎo)“淡化韌帶，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)”，對(duì)子宮各支持韌帶重新建立了三維化解剖層面，進(jìn)一步細(xì)化了手術(shù)切除范圍。2017年，Q-M新分型獲得修訂，并納入了Cibula三維化內(nèi)容，反映了最新的解剖學(xué)理念，并涵蓋了幾乎全部的宮頸癌手術(shù)的新方法。

宮頸癌腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在我國得到了廣泛的開展。然而2018年報(bào)道的高級(jí)別醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)早期宮頸癌患者的預(yù)后造成不良影響［5-6］?；诖藝庵改蠈㈤_腹手術(shù)作為早期宮頸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，強(qiáng)調(diào)慎用腹腔鏡技術(shù)。對(duì)此，我國廣大婦科腫瘤專家給予高度重視并達(dá)成共識(shí)，一致認(rèn)為應(yīng)尊重高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，坦然接受腹腔鏡手術(shù)影響患者預(yù)后這一事實(shí)，并積極應(yīng)對(duì)，深入尋找原因，制定相應(yīng)的補(bǔ)救措施。這些措施包括改進(jìn)宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的無瘤操作、嚴(yán)格手術(shù)指征、增進(jìn)醫(yī)患溝通以及加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)等。目前，國內(nèi)多項(xiàng)重新評(píng)價(jià)宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的臨床研究已經(jīng)開展。

本文就宮頸癌根治性手術(shù)Q-M新分型、涵蓋的手術(shù)新方法及微創(chuàng)性手術(shù)的實(shí)施進(jìn)行詳細(xì)分析，以協(xié)助讀者掌握宮頸癌根治性手術(shù)相關(guān)規(guī)范并進(jìn)行臨床應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)及個(gè)體化的手術(shù)及治療。

1 宮頸癌根治性手術(shù)Q-M新分型

1.1 Q-M新分型的提出 在PIVER等［2］于1974年提出的第1版宮頸癌根治性手術(shù)的分型標(biāo)準(zhǔn)中，按照骶、主韌帶及陰道的切除范圍，將手術(shù)分為5種類型，其中Ⅲ型為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛性子宮切除術(shù)。該分型從提出至今，已指導(dǎo)臨床實(shí)踐四十余年，至今尚未棄用。然而該分型的一些解剖理念陳舊，切除范圍界定較為主觀，不能適應(yīng)目前手術(shù)精準(zhǔn)化的發(fā)展方向。2008年，醫(yī)師QUERLEU和MORROW［7］共同提出了宮頸癌根治性手術(shù)Q-M分型，被視為一座新的里程碑。該分型將盆腔器官、血管及神經(jīng)等固定解剖結(jié)構(gòu)作為標(biāo)志，較Piver分型按照子宮韌帶估計(jì)切除范圍的方法更加精準(zhǔn)。2011年，CIBULA等［4］對(duì)2008版Q-M分型做出更新，提出“淡化韌帶，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)”原則，進(jìn)一步細(xì)化了子宮各支持韌帶中的血管、神經(jīng)及淋巴組織結(jié)構(gòu)，并采用三維化解剖層面定義切除范圍，使得基于新分型的手術(shù)更具可操作性。在此基礎(chǔ)上，Q-M分型于2017年被重新修訂［3］，并被納入國際指南，成為指導(dǎo)當(dāng)今宮頸癌根治性手術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 Q-M新分型手術(shù)子宮切除技術(shù)要點(diǎn) Q-M新分型將子宮切除范圍分為A、B、C、D型，其中B、C、D型下再設(shè)亞型（B1、B2、C1、C2、D1、D2型）。Q-M新分型摒棄了Piver分型以骶、主韌帶切除寬度及陰道切除長度來粗略估計(jì)切除范圍的方法，而是采用具體解剖結(jié)構(gòu)作為參照來界定宮旁組織的切除范圍。Q-M新分型中淡化了主韌帶的概念，而以側(cè)方宮旁組織取而代之，包括子宮血管、宮旁淋巴結(jié)及自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)根據(jù)不同切除范圍對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)處理，不再建議采用以往整體鉗夾主韌帶的方法。與Piver分型不同，Q-M新分型中納入了膀胱宮頸韌帶的解剖概念，并以此界定腹側(cè)宮旁的切除范圍。背側(cè)宮旁切除范圍按照則宮骶韌帶及陰道直腸韌帶來界定。此外，Q-M新分型不再強(qiáng)調(diào)過長的陰道切除，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。B型手術(shù)要求切除1 cm長度陰道，C型手術(shù)要求陰道切緣達(dá)腫瘤外2 cm。

按照Q-M新分型宮旁組織的切除范圍，A型手術(shù)是最小根治手術(shù)，范圍應(yīng)介于筋膜外子宮切除與B型之間，但范圍大于筋膜外子宮切除術(shù)。B型手術(shù)即改良根治術(shù)，包括B1型及B2型。B1型手術(shù)要點(diǎn)為打開輸尿管隧道并外推輸尿管，在輸尿管水平切除側(cè)方宮旁組織，膀胱宮頸韌帶及骶韌帶只做部分切除。B2型手術(shù)是在B1的基礎(chǔ)上增加宮旁淋巴結(jié)切除。C型手術(shù)與廣泛性子宮切除術(shù)是應(yīng)用最為普遍的一種手術(shù)方式，其技術(shù)要點(diǎn)是子宮動(dòng)脈自起始部切斷，游離輸尿管并在髂內(nèi)水平切除側(cè)方宮旁組織，腹側(cè)宮旁組織切除到膀胱，背側(cè)宮旁組織切除到直腸。根據(jù)是否保留盆腔自主神經(jīng)，C型進(jìn)一步分為C1型〔保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）〕及C2型（不保留盆腔自主神經(jīng)的常規(guī)廣泛子宮切除術(shù)）。D型手術(shù)為側(cè)盆擴(kuò)大根治術(shù)，即要求宮旁組織切除至側(cè)盆壁。適用于一些ⅡB期患者及側(cè)盆復(fù)發(fā)患者，由于宮頸癌綜合治療手段的進(jìn)步，目前本術(shù)式已經(jīng)較少開展。宮頸癌根治術(shù)Q-M新分型要點(diǎn)見表1。

表1 宮頸癌根治性手術(shù)Q-M新分型Table 1 New Q-M classification of radical surgical procedures for cervical cancer

1.3 Q-M新分型中淋巴結(jié)切除要點(diǎn) 經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)常規(guī)包括系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除。Q-M新分型則將子宮切除方式及淋巴切除方式分開描述，提出淋巴結(jié)切除的4級(jí)高度和5種方法，4級(jí)高度為：盆腔淋巴結(jié)切除、髂總血管水平以下淋巴結(jié)切除、腸系膜下動(dòng)脈以下淋巴結(jié)（低位腹主動(dòng)脈旁）切除、腎血管以下淋巴結(jié)（高位腹主動(dòng)脈旁）切除。5種切除方式為：前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）、腫大淋巴結(jié)活檢、隨機(jī)活檢、淋巴結(jié)系統(tǒng)切除及淋巴減瘤（切除多發(fā)腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）。在Q-M新分型的指導(dǎo)下，淋巴結(jié)處理趨向個(gè)體化，SLNB技術(shù)具有很好的臨床應(yīng)用前景。

2 基于Q-M新分型理念的宮頸癌手術(shù)新技術(shù)

Q-M新分型中也納入了宮頸癌根治性手術(shù)的新技術(shù)，包括NSRH、SLNB、保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)等，進(jìn)一步體現(xiàn)了宮頸癌手術(shù)的精細(xì)化、個(gè)體化及人性化。

2.1 NSRH 常規(guī)的廣泛子宮切除術(shù)會(huì)對(duì)盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，造成術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能障礙。為了改善患者生活質(zhì)量，Q-M新分型推薦將C1型（即NSRH）手術(shù)作為主要術(shù)式開展，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也提出該術(shù)式適用于國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）ⅠB1～ⅡA2期接受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者［8］。國內(nèi)專家共識(shí)推薦C1型手術(shù)適合于腫瘤直徑≤4 cm的ⅠB期、無宮頸深間質(zhì)浸潤、無陰道受侵、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素者［9］。神經(jīng)周圍侵犯則為C1型手術(shù)的禁忌證。

C1型手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)是在大范圍切除宮旁組織時(shí)解剖盆腔自主神經(jīng)叢的各個(gè)結(jié)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行保留。具體為：在處理宮骶韌帶時(shí)注意保留其外側(cè)的腹下神經(jīng)；在切斷子宮深靜脈時(shí)保留其背側(cè)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；切斷膀胱宮頸韌帶深層時(shí)注意保留下腹下神經(jīng)叢膀胱支［9］。由于盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細(xì)小，C1型手術(shù)技術(shù)難度較大。建立C1型術(shù)式的簡化改良方法符合目前臨床需求。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院提出了保留盆腔自主神經(jīng)平面的簡化改良方法。利用盆腔固有間隙，將盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)置于輸尿管下方一層平面中整體保留，該方法避免了解剖具體神經(jīng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜步驟，有效簡化了C1 型術(shù)式［10-11］。

2.2 保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù) 隨著近年來宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢，在進(jìn)行根治性手術(shù)的同時(shí)保留年輕宮頸癌患者的生育能力具有重要意義。在此，根治性宮頸切除術(shù)發(fā)揮著重要的臨床作用。早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，患者應(yīng)為育齡期女性，具有強(qiáng)烈的保留生育的意愿且經(jīng)評(píng)估具備生育潛力；腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2.0 cm且距宮頸內(nèi)口≥1.5 cm，無深間質(zhì)受侵；對(duì)于腫瘤直徑>2.0 cm的ⅠB2期患者，可以先行新輔助化療；特殊類型宮頸癌不適合保留生育功能；術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情及與患者溝通［12］。

根治性宮頸切除術(shù)實(shí)施的前提是確保患者無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中首先要通過盆腔淋巴結(jié)切除對(duì)轉(zhuǎn)移狀態(tài)做出全面評(píng)估。當(dāng)前更加主張采用SLNB的方法取代淋巴結(jié)切除手術(shù)［8］。根治性宮頸切除范圍包括宮頸、宮頸旁組織及部分陰道，再進(jìn)行子宮峽部與陰道斷端的吻合，重建生殖道。目前主張術(shù)中保留子宮動(dòng)脈上行支以利于維持子宮和卵巢正常血液供應(yīng)［12］。由于手術(shù)切除宮頸和宮頸旁組織廣泛，殘留的子宮峽部組織難以維持宮頸功能，推薦在術(shù)中常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)。保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)已經(jīng)使得相當(dāng)比例的早期宮頸癌患者受益，但由于手術(shù)創(chuàng)傷及宮頸功能不全問題，其中多數(shù)患者需要借助輔助生殖技術(shù)完成生育。

3 宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施

當(dāng)前，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外獲得普及。對(duì)于早期宮頸癌患者，國外及國內(nèi)實(shí)施腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的比例分別為49%［13］、30%［14］。手術(shù)具備視野放大、分離操作精細(xì)、能量器械先進(jìn)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患青睞。然而，2018年刊登在TheNewEnglandJournalofMedicine的兩篇文章卻證實(shí)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)能影響患者預(yù)后。兩篇文章分別來自一項(xiàng)國際多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)——宮頸癌腹腔鏡手術(shù)入路研究（LACC）［5］和一項(xiàng)基于美國美國國立癌癥研究所的監(jiān)測、流行病、最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）的宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的真實(shí)世界研究（RWS）［6］。兩項(xiàng)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的早期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于開腹手術(shù)者。由此，NCCN指南將開腹入路定為早期宮頸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［12］。

LACC及SEER-RWS研究認(rèn)為舉宮操作、子宮標(biāo)本切取方法及CO2氣腹環(huán)境是影響微創(chuàng)手術(shù)治療患者預(yù)后的因素［12］。舉宮杯長時(shí)間、大面積的擠壓宮頸腫瘤，違反了腫瘤不觸碰、免擠壓原則。腹腔內(nèi)切開陰道違反了腫瘤隔離原則，脫落于腹腔的癌細(xì)胞與CO2相互作用可能增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上問題，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需要進(jìn)行以下改進(jìn)，以便獲得今后安全應(yīng)用。

3.1 改進(jìn)無瘤操作 日本學(xué)者KANAO等［15］對(duì)陰道進(jìn)行袖套縫合，全程隔離腫瘤，使宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率顯著下降。國內(nèi)婦科專家則提出子宮懸吊法取代舉宮操作，并在切除子宮標(biāo)本及取出等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)無瘤觀念，減少腫瘤的暴露與接觸，有效降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率［16］。以上研究均體現(xiàn)了改進(jìn)腹腔鏡無瘤技術(shù)的效果。目前已有經(jīng)無瘤化改進(jìn)的腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的前瞻性研究正在進(jìn)行中。

3.2 嚴(yán)格手術(shù)指征 已有大樣本回顧性研究指出腫瘤直徑≤2.0 cm的患者接受微創(chuàng)手術(shù)后不影響生存，因而提出將腫瘤直徑≤2.0 cm作為微創(chuàng)手術(shù)指征［17-18］。這部分患者也是改良宮頸癌根治性手術(shù)（Q-M新分型中的B型手術(shù)）的適應(yīng)證，由此認(rèn)為早期宮頸癌的改良根治性手術(shù)及保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)仍可采用腹腔鏡手術(shù)完成。我國一項(xiàng)多中心大數(shù)據(jù)RWS研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)早期宮頸癌局部病灶≤3.0 cm時(shí)，腹腔鏡手術(shù)不對(duì)預(yù)后造成影響［19］。此外，一項(xiàng)來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的研究顯示，早期子宮頸腺癌患者接受腹腔鏡手術(shù)不影響腫瘤結(jié)局［19］。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通及醫(yī)師培訓(xùn) LACC及SEER-RWS研究發(fā)布至今，國際上各大指南并未絕對(duì)禁止腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，但均強(qiáng)調(diào)需充分告知患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)將手術(shù)適應(yīng)證、開腹及微創(chuàng)手術(shù)的利弊、可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和受益等交代清楚，幫助患者做出決策。此外，LACC研究受到質(zhì)疑的一點(diǎn)在于所納入的部分醫(yī)療中心微創(chuàng)手術(shù)量偏少，主刀醫(yī)師水平參差不齊［20］。腹腔鏡宮頸癌根治性手術(shù)高度依賴醫(yī)師的個(gè)人技術(shù)，技術(shù)欠佳不僅影響手術(shù)的根治性，也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥。因此，當(dāng)前應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)與準(zhǔn)入。

近年來Q-M新分型已經(jīng)逐步替代Piver分型指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在此前提下，宮頸癌手術(shù)正朝著精細(xì)化、個(gè)體化及人性化的方向發(fā)展。保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛性切除術(shù)、保留生育功能的子宮頸廣泛性切除術(shù)以及SLNB等新技術(shù)的應(yīng)用均充分體現(xiàn)了這一發(fā)展方向。手術(shù)微創(chuàng)化的方向也不會(huì)改變，克服腹腔鏡手術(shù)對(duì)預(yù)后的不良影響是當(dāng)今亟待解決的關(guān)鍵問題。

作者貢獻(xiàn)：劉雙環(huán)提出研究思路與方向，確定主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，撰寫論文初稿；李斌對(duì)研究指導(dǎo)、論文修改，確定終稿。

本文無利益沖突。