孫傳睿，章軼立，齊保玉，方圣杰，韓濤，謝雁鳴，魏戌，朱立國*

本研究價值：

（1）基于北京市社區(qū)大樣本臨床流行病調(diào)查資料，進一步聚焦絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松陽虛質(zhì)人群，探索了該類人群的分布規(guī)律和影響因素，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治具有重要意義和價值。

（2）在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中，平和質(zhì)占比最大（40.89%），偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)占比最大（25.00%），研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2、握力體重指數(shù)<35、經(jīng)常食用剩菜、飲食以葷為主可能是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者陽虛質(zhì)的潛在危險因素。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）是女性絕經(jīng)后因體內(nèi)雌激素水平驟然下降導致的骨質(zhì)疏松癥［1-2］。我國50歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率高達32.1%，與日本、韓國等亞洲國家相近，患病率明顯高于歐美國家［3］。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學理論體系的逐漸完善［4-5］，從中醫(yī)體質(zhì)學角度探索防治PMOP的方法成為研究熱點［6-7］，本研究采用王琦院士的體質(zhì)九分法［8］探討北京市10個社區(qū)PMOP患者的中醫(yī)體質(zhì)分布。此外，多項研究顯示，女性陽虛質(zhì)發(fā)生率高于男性［9-10］，陽虛質(zhì)是PMOP患者的主要體質(zhì)類型［11-13］，陽虛質(zhì)人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的可能性大于其他體質(zhì)類型，發(fā)生風險是其他體質(zhì)人群的2.227倍［14］。因此，研究PMOP患者陽虛質(zhì)的相關(guān)影響因素可為有針對性地防治PMOP提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年11月至2018年7月隨機選取北京市朝陽區(qū)、豐臺區(qū)的10個居民社區(qū)展開相關(guān)調(diào)查（BEYOND）［15］，研究對象均簽署知情同意書，本研究方案已通過中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會審批（NO.WJEC-KT-2017-020-P001），且已在中國臨床試驗注冊中心平臺完成試驗方案注冊（NO.ChiCTRSOC-17013090）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017年）》［16］中的相關(guān)診斷標準和世界衛(wèi)生組織標準［17］；（2）絕經(jīng)后女性，年齡45～80歲；（3）城鄉(xiāng)社區(qū)常住人口，居住史5年以上。排除標準：（1）患有精神類及其他疾病影響調(diào)查者；（2）同時參加其他臨床研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料問卷調(diào)查 本研究為橫斷面調(diào)查，主要采用問答形式獲取研究對象基本資料，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員填寫并簽字，問卷內(nèi)容主要包括年齡、絕經(jīng)年齡、民族、是否退休、曾經(jīng)主要從事工作類型（包括以體力勞動為主、以腦力勞動為主、兩者兼有）、文化程度、家庭月收入、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)〔BMI=體質(zhì)量／身高〕、握力體重指數(shù)、骨折史、跌倒史、骨質(zhì)疏松癥家族史、夜間睡眠時間（以7 h為分界點［18-19］，分為≤7 h和>7 h）、食用剩菜習慣、飲食葷素類型（包括以葷為主、以素為主、葷素搭配），重點關(guān)注是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡。

使用電子握力計（CAMRY EH101）測量研究對象左、右手握力并取平均值，采用握力體重指數(shù)〔握力（kg）/體質(zhì)量（kg）×100〕表示握力情況，握力體重指數(shù)≥35為正常。食用剩菜習慣定義：很少食用（<2次/周）、經(jīng)常食用（≥2次/周或≥1次/d）。以葷為主指在日常飲食中喜食葷類，以素為主指喜食素類，葷素搭配指葷素均衡飲食。

1.3.2 骨密度（BMD）檢測 骨量情況以BMD表示。本研究采用雙能X線骨密度儀（Hologic Wi）進行BMD檢測，操作儀器固定專人負責校驗和測量，檢測部位包括腰椎（L1～4）和雙側(cè)髖部。絕經(jīng)后女性采用T值反映骨量情況，骨量正常：T值≥-1.0；骨量減少：-2.5

1.3.3 中醫(yī)體質(zhì)分布 應(yīng)用《中醫(yī)體質(zhì)量表》［20-21］調(diào)查體質(zhì)分布情況，若研究對象因不可抗拒的原因無法親自填寫，調(diào)查員可代為填寫，并寫明原因。根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》［8］先計算原始分（各條目分值之和），通過原始分計算轉(zhuǎn)化分〔（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）×100〕，轉(zhuǎn)化分分值為0～100分，根據(jù)轉(zhuǎn)化分判定體質(zhì)類型，分數(shù)越高，體質(zhì)傾向性越明顯。根據(jù)轉(zhuǎn)化分，首先判定是否為平和質(zhì)，平和質(zhì)的判定標準：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<30分，二者條件缺一不可；在無法判定該患者是否為平和質(zhì)的情況下，則進行偏頗體質(zhì)判定，選擇轉(zhuǎn)化分較高的一項作為該患者的體質(zhì)類型。

1.3.4 數(shù)據(jù)管理 本研究采用EpiData 3.1軟件管理病例報告表（CRF），固定1名專業(yè)人員對數(shù)據(jù)庫進行管理、檢查和維護，檢查無誤后方可導出。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討PMOP患者陽虛質(zhì)的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共篩選出PMOP患者432例，其中4例《中醫(yī)體質(zhì)量表》數(shù)據(jù)缺失，最終納入428例患者，平均年齡為（65.1±6.6）歲，平均絕經(jīng)年齡為（49.2±4.4）歲。漢族419例，其他民族9例；352例已退休；曾經(jīng)主要從事工作類型：以體力勞動為主274例，以腦力勞動為主79例，兩者兼有75例；文化程度：小學以下15例，小學74例，初中205例，高中/中專/中級技工94例，大專28例，本科及以上12例；家庭月收入（數(shù)據(jù)有缺失）：≤1 000元78例，>1 000～3 000元137例，>3 000～5 000元78例，>5 000～8 000元76例，>8 000～12 000元43例，>12 000元13例。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 在PMOP患者各中醫(yī)體質(zhì)轉(zhuǎn)化分中，平和質(zhì)平均分為（74.0±11.2）分，偏頗體質(zhì)中痰濕質(zhì)平均分為（66.5±3.2）分，其次為陽虛質(zhì)平均分為（63.3±12.6）分和血瘀質(zhì)平均分為（62.5±14.8）分；428例PMOP患者中平和質(zhì)患者175例（40.89%）占比最大，偏頗體質(zhì)中陽虛質(zhì)107例（25.00%）占比最大，其次為陰虛質(zhì)71例（16.59%）和氣虛質(zhì)41例（9.58%），見表1。

表1 PMOP患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況Table 1 TCM constitution distribution in Beijing residents with postmenopausal osteoporosis in the community

2.3 PMOP平和質(zhì)和陽虛質(zhì)患者基本特征比較 本研究以PMOP平和質(zhì)患者為參照分析PMOP患者陽虛質(zhì)影響因素，PMOP平和質(zhì)患者175例，PMOP陽虛質(zhì)患者107例。兩組患者年齡、BMI、握力體重指數(shù)、經(jīng)常食用剩菜情況、飲食葷素類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者絕經(jīng)年齡、骨折史、跌倒史、骨質(zhì)疏松癥家族史、夜間睡眠時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 PMOP患者陽虛質(zhì)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PMOP患者平和質(zhì)為參照，中醫(yī)體質(zhì)是否為陽虛質(zhì)（賦值：平和質(zhì)=0，陽虛質(zhì)=1）為因變量，以表2中P<0.05的變量年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：<18.5 kg/m2=1，18.5～<24.0 kg/m2=2，24.0～<28.0 kg/m2=3，≥28.0 kg/m2=4）、握力體重指數(shù)（賦值：正常=0，<35=1）、經(jīng)常食用剩菜（賦值：否=0，是=1）、飲食類型（賦值：以葷為主=1，以素為主=2，葷素搭配=3）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明BMI<18.5 kg/m2、握力體重指數(shù)<35、經(jīng)常食用剩菜、飲食以葷為主是PMOP患者陽虛質(zhì)的影響因素（P<0.05，表3）。

表2 PMOP平和質(zhì)和陽虛質(zhì)患者基本特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the basic characteristics of Beijing communityliving residents with postmenopausal osteoporosis with gentleness constitution and yang-deficiency constitution

表3 PMOP患者陽虛質(zhì)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with yang-deficiency constitution in Beijing community-living residents with postmenopausal osteoporosis

3 討論

體質(zhì)是個體客觀存在的素稟之質(zhì)，通過體質(zhì)辨識可以發(fā)現(xiàn)致病的始發(fā)因素和疾病發(fā)展過程中的傾向性［22-24］。體質(zhì)對疾病的影響貫穿疾病始終，同時體質(zhì)與證型相關(guān)，陽虛質(zhì)人群多表現(xiàn)為脾陽虛、胃陽虛、腎陽虛等［25］。既往研究大多聚焦于各因素對PMOP中醫(yī)體質(zhì)辨識的影響，或是PMOP與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性分析［11-13］，對于PMOP患者某一體質(zhì)的影響因素分析較少。本研究通過對428例PMOP患者分析可見平和質(zhì)占比較高，在偏頗體質(zhì)中陽虛質(zhì)占比較高，與既往研究結(jié)果相符［11-13］。王朋潔等［11］認為陽虛質(zhì)是絕經(jīng)后BMD降低的獨立危險因素；孫益等［12］和岳新等［13］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PMOP患者的主要體質(zhì)類型為陽虛質(zhì)。這與中醫(yī)學對PMOP和體質(zhì)的認識相符，絕經(jīng)后女性隨著年齡增長，臟腑生理功能逐漸衰退，易出現(xiàn)氣血漸衰、陰陽失調(diào)等情況，此外，骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學經(jīng)典中無直接描述，根據(jù)癥狀可將其歸納為“骨痿”等疾病范疇［26］，《素問》中提道：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，腎陽為人體諸陽之本源，具有促骨生髓的作用，因此，陽虛質(zhì)發(fā)病人群在日后的治療和預防中要考慮顧護全身陽氣。

BMI是評估人體胖瘦的重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)BMI<18.5 kg/m2可能是PMOP患者陽虛質(zhì)的潛在危險因素。對于研究BMI與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，虞曉含等［27］基于大型流調(diào)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)與BMI低存在相關(guān)性，朱麗冰等［28］指出BMI過低是陽虛質(zhì)的危險因素，PMOP陽虛質(zhì)患者若長時間處于偏瘦的狀態(tài)，先天不足，加之后天失養(yǎng)，較易出現(xiàn)脾胃氣陽兩虛，同時累及腎陽，誘導或加重患者陽虛質(zhì)的發(fā)展傾向。

握力測量是一種易于操作的評估肌力水平方法，握力體重指數(shù)能夠較為客觀的反映個體握力水平。研究發(fā)現(xiàn)，握力水平低是骨量減少的高危因素［29］，PMOP陽虛患者常常出現(xiàn)握力下降的趨勢［30］。本研究發(fā)現(xiàn)握力體重指數(shù)低于正常（<35）是PMOP陽虛質(zhì)患者的潛在危險因素，中醫(yī)學認為握力降低可反映肌肉失養(yǎng)，在五臟中脾主肌肉，“脾氣虛則四肢不用”，脾病日久及腎，腎陽無法溫煦脾土，脾病更甚，脾腎兩虛，則致肉痿。因此，PMOP陽虛質(zhì)患者在日常生活中經(jīng)常進行鍛煉，提高肌肉力量，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生的風險。

不同的體質(zhì)類型飲食習慣也不相同，同時飲食習慣也會影響脾胃運化功能，進而改變體質(zhì)特征［31］。鹿佳等［32］在研究中發(fā)現(xiàn)飲食習慣與中醫(yī)體質(zhì)之間存在一定聯(lián)系，陽虛質(zhì)與喜熱關(guān)聯(lián)性較強。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常食用剩菜與飲食以葷為主可能是PMOP患者陽虛質(zhì)患者的潛在危險因素。目前雖沒有研究直接證明食用剩菜與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，但有研究顯示經(jīng)常食用剩菜是PMOP的危險因素［33］。每種食物均有其所歸屬的“四氣五味”，長時間飲食偏嗜在一定程度上能夠造成臟腑氣血陰陽偏盛或偏衰，破壞整體平衡，加重或改變體質(zhì)狀態(tài)?？傊?，體質(zhì)不僅受先天因素的內(nèi)在影響，也受后天脾胃運化功能的持續(xù)影響，中醫(yī)學中“脾胃為生痰之源”，過食肥甘厚味易引發(fā)脾主升清和胃主降濁的功能減退，導致濕熱內(nèi)蘊，脾胃的運化功能受到影響，出現(xiàn)脾陽虛、脾氣虛等情況，進而累及“先天之源”腎臟的功能，損害腎陽，最終導致脾腎陽虛，累及全身陽氣。

本研究存在一定局限性。首先，本研究聚焦于北京市朝陽區(qū)、豐臺區(qū)10個居民社區(qū)開展調(diào)查，缺乏一定的外推性和普適性，今后將更新全國多中心數(shù)據(jù)進一步驗證分析。其次，本研究所納入的PMOP患者較少，不可避免地出現(xiàn)了某種體質(zhì)類型樣本量較小的情況，且未詳細分析兼夾體質(zhì)的影響，后續(xù)將進一步擴大樣本量深入研究，盡量減少偏倚風險。最后，橫斷面研究設(shè)計無法追溯病因與疾病的因果關(guān)系，今后將基于隊列研究獲取縱向隨訪數(shù)據(jù)，以探究PMOP與中醫(yī)體質(zhì)的因果關(guān)系。

綜上所述，PMOP患者偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)居多，BMI<18.5 kg/m2、握力體重指數(shù)I<35、經(jīng)常食用剩菜、飲食以葷為主會影響PMOP陽虛質(zhì)的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)體質(zhì)對于認識PMOP的發(fā)生、發(fā)展具有重要價值，可以從不同體質(zhì)的分類和體質(zhì)狀態(tài)的特點掌握PMOP的整體因素和個體差異［34］，同時可以結(jié)合本研究篩選出的陽虛質(zhì)影響因素，進而觀察各種體質(zhì)的易感因素，制定個性化的中醫(yī)體質(zhì)防治策略，盡早干預，以降低PMOP發(fā)病率。此外，通過對PMOP陽虛質(zhì)患者影響因素的分析，可以通過后天調(diào)理體質(zhì)進而影響人體整體狀態(tài)，這也為防治PMOP提供一個新思路。

作者貢獻：孫傳睿、章軼立、謝雁鳴、魏戌、朱立國負責提出研究思路，設(shè)計研究方案；韓濤負責進行研究過程的實施，監(jiān)督調(diào)查對象的選取、樣本的采集、指標化驗與檢測；齊保玉、方圣杰負責數(shù)據(jù)采集、清洗和統(tǒng)計學分析；孫傳睿負責論文起草；魏戌：負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。