戴靖榕 ，李婕 ，何旭 ，李楊 ，李燕 *

本研究行業(yè)貢獻：

（1）采用移動軟件平臺替代傳統(tǒng)紙質(zhì)版評估方式對老年綜合征及相關(guān)癥狀進行評估，減少了統(tǒng)計學(xué)誤差，增加了數(shù)據(jù)可靠性；（2）同時從老年綜合征及血清生物學(xué)標(biāo)志物篩查老年人骨質(zhì)疏松癥的影響因素，彌補了國內(nèi)在此方面研究較少的不足；（3）證實了血尿酸、同型半胱氨酸、失眠及合并慢性疾病數(shù)量是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的獨立影響因素。

骨質(zhì)疏松癥是一種以全身骨量減少、骨組織損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的疾病，其臨床癥狀不明顯，常因發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后才被發(fā)現(xiàn)［1］。隨著我國人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松癥患病率逐年升高。然而，當(dāng)前關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的具體病因和發(fā)病機制尚未十分明確，其預(yù)防和治療工作尚存短板。因此，本研究旨在從老年綜合征、血清生物學(xué)標(biāo)志物兩方面篩查骨質(zhì)疏松癥的影響因素，以期為今后采取針對性的防范措施奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年11月至2021年9月在云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院復(fù)查的慢性疾病穩(wěn)定期老年患者302例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）無溝通障礙，能夠配合完成老年綜合評估（CGA）；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腫瘤或既往有脆性骨折及其他骨科疾病病史；（2）患有甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾??；（3）近期有服用激素、維生素D及骨化醇類藥物或接受過骨質(zhì)疏松治療；（4）嚴(yán)重的軀體、精神疾病；（5）長期臥床或病情不穩(wěn)定；（6）評估量表或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)信息不全。慢性疾病穩(wěn)定期患者是指無新發(fā)疾病的住院復(fù)查患者。骨質(zhì)疏松癥的診斷需符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》［1］，通過雙能X線吸收測定法（DXA）對患者腰椎及髖部骨密度進行測定，以T值≤-2.5判定患有骨質(zhì)疏松癥，-2.5

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般資料 主要包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、食物或藥物過敏史、語言功能情況、視力情況、聽力情況、皮膚黏膜情況、婚姻情況、飲食習(xí)慣、是否服用助眠藥、當(dāng)前吸煙（指調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙）情況、當(dāng)前飲酒（指調(diào)查前30 d內(nèi)飲過酒）情況。

1.2.2 老年綜合征情況評估 采用云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科自主研發(fā)的“老年綜合評估系統(tǒng)軟件平臺”對患者進行評估，評估內(nèi)容主要包括尿失禁情況、疼痛情況、便秘情況、營養(yǎng)情況、認(rèn)知功能、抑郁情況、焦慮情況、日常生活能力情況、睡眠情況、近1年跌倒情況、跌倒風(fēng)險、平衡步態(tài)情況、衰弱情況、睡眠時間、合并慢性疾病數(shù)量、用藥數(shù)量等。各指標(biāo)的具體評估標(biāo)準(zhǔn)詳見參考文獻［2］。

1.2.3 血清生物學(xué)標(biāo)志物檢測 抽取患者6：00～8：00空腹靜脈血約30 ml送檢驗科進行化驗，檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺、鐵蛋白、維生素B12、葉酸、睪酮、雌二醇、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹胰島素（FINS）、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）-10、IL-6、IL-12P70、IL-1β、IL-8。各指標(biāo)的檢測方法參考文獻［2］。

1.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 （1）由云南省第一人民醫(yī)院組織舉辦現(xiàn)場及互聯(lián)網(wǎng)“智慧老年綜合評估系統(tǒng)推廣應(yīng)用”培訓(xùn)班對調(diào)查員進行培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)問卷內(nèi)容的含義及詢問方式；（2）統(tǒng)一采用“微信小程序”電子問卷形式，調(diào)查者需全程逐題詢問患者或熟悉患者基本情況的陪同人員；（3）現(xiàn)場調(diào)查過程中，及時更正錯誤及補漏，對完成的量表及時通過計算機打印出紙質(zhì)報告單，復(fù)核報告結(jié)果，對于錯誤或遺漏的數(shù)據(jù)需在患者出院前更正或補充完整；（4）全員數(shù)據(jù)導(dǎo)出時，將數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)前后矛盾的病例視為無效數(shù)據(jù)病例，予以排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組一般資料及老年綜合征比較 302例老年患者中非骨質(zhì)疏松癥組176例（58.3%）、骨質(zhì)疏松癥組126例（41.7%）。非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、有無便秘、營養(yǎng)情況、抑郁情況、日常生活能力情況、睡眠情況、跌倒風(fēng)險、衰弱情況、合并慢性疾病數(shù)量、用藥數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組BMI、食物或藥物過敏史、語言功能異常、視力下降、聽力下降、皮膚異常、離婚或喪偶、需服用助眠藥、當(dāng)前吸煙、當(dāng)前飲酒、尿失禁、疼痛、認(rèn)知功能、焦慮情況、近1年跌倒情況、平衡步態(tài)情況、睡眠時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組一般資料和老年綜合征比較Table 1 Comparison of general data and geriatric syndromes between non-osteoporosis group and osteoporosis group

2.2 非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組血清生物學(xué)標(biāo)志物比較 兩組WBC、NEUT、RBC、Hb、CRP、SUA、鐵蛋白、睪酮、Hcy、TNF、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組PLT、AST、ALT、TG、TP、ALB、TC、HDL、LDL、Cr、BUN、T4、T3、TSH、空腹血糖、HbA1c、果糖胺、維生素B12、葉酸、雌二醇、FINS、IL-10、IL-12P70、IL-1β、IL-8比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 非骨質(zhì)疏松癥組和骨質(zhì)疏松癥組血清生物標(biāo)志物比較Table 2 Comparison of serum biomarkers between non-osteoporosis group and osteoporosis group

2.3 多因素Logistic回歸分析 將有無骨質(zhì)疏松癥作為因變量（賦值：0=無，1=有），將上述篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的變量〔賦值：性別（1=男，2=女）、年齡（賦值：1=60～<75歲，2=75～<85歲，3=≥85歲）、身高（賦值：實測值）、體質(zhì)量（賦值：實測值）、飲食習(xí)慣（賦值：0=清淡飲食為主，1=咸膩飲食為主）、有無便秘（賦值：0=無，1=有）、營養(yǎng)情況（賦值：0=營養(yǎng)良好，1=潛在營養(yǎng)不良，2=營養(yǎng)不良）、抑郁情況（賦值：0=無，1=有）、日常生活能力（賦值：0=日常生活能力良好，1=輕度功能障礙，2=中度功能障礙，3=重度功能障礙）、睡眠情況（賦值：0=睡眠良好，1=潛在失眠，2=失眠）、跌倒風(fēng)險（賦值：0=低度風(fēng)險，1=中度風(fēng)險，2=高度風(fēng)險）、衰弱狀況（賦值：0=無衰弱，1=衰弱前期，2=衰弱期）、合并慢性疾病數(shù)量（賦值：實測值）、用藥數(shù)量（賦值：實測值）、WBC（賦值：實測值）、NEUT（賦值：實測值）、RBC（賦值：實測值）、Hb（賦值：實測值）、CRP（賦值：實測值）、SUA（賦值：實測值）、鐵蛋白（賦值：實測值）、睪酮（賦值：實測值）、Hcy（賦值：實測值）、TNF（賦值：實測值）、IL-6（賦值：實測值）〕為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，失眠、慢性疾病數(shù)量多、Hcy水平升高是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素（P<0.05），SUA水平升高是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的保護因素（P<0.05），見表3。

表3 慢性疾病穩(wěn)定期老年患者骨質(zhì)疏松癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of associated factors of osteoporosis in elderly patients with stable chronic conditions

3 討論

本研究結(jié)果顯示，慢性疾病穩(wěn)定期老年患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為41.7%（126/302），高于劉宇等［3］調(diào)查的農(nóng)村60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為13.45%的結(jié)果，低于陳林等［4］調(diào)查的≥60歲女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為78.6%的結(jié)果。造成研究結(jié)果差異較大的原因可能是老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率易受地區(qū)、環(huán)境、性別、疾病等因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)SUA是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的獨立影響因素，與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致［5-7］。其機制可能是：（1）SUA是一種重要的內(nèi)源性抗氧化劑，可直接減少骨丟失并增加骨密度［8-9］。（2）SUA可能通過升高活性維生素D水平增加鈣吸收，從而增加骨密度［10］。雖然較高水平的SUA對骨密度有保護作用，但也有研究發(fā)現(xiàn)，在痛風(fēng)和腎病患者中，過量的SUA會通過抑制1α-羥化酶活性而降低血清25羥維生素D，致使腸道對鈣的吸收減少，并產(chǎn)生負(fù)鈣平衡，對骨骼健康造成不利影響。此外，當(dāng)破骨細(xì)胞在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積時，SUA能增強破骨細(xì)胞并抑制成骨細(xì)胞的功能，導(dǎo)致骨吸收增加［11］。因此，SUA對機體可能具有雙重影響，即正常偏高的SUA水平對骨量有保護作用，而水平過高則對骨量具有損害作用。

既往國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是骨質(zhì)疏松和骨折的一個新的獨立危險因素，特別是在老年人中［12-13］。據(jù)一項針對絕經(jīng)后女性進行的研究顯示，在患有骨質(zhì)疏松癥的女性血清中，Hcy水平顯著升高，并與腰椎和股骨頸密度呈負(fù)相關(guān)［14］。本研究再次證實Hcy與骨質(zhì)疏松癥存在相互聯(lián)系，其機制可能是Hcy通過增加破骨細(xì)胞活性、降低成骨細(xì)胞活性并減少骨基質(zhì)中的骨血流在骨重塑中的作用［15-16］；其次，Hcy通過破壞膠原交聯(lián)，對骨小梁結(jié)構(gòu)造成氧化損傷，從而導(dǎo)致骨質(zhì)量惡化［17］。因此，通過降低Hcy水平減少老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率可能成為新的干預(yù)方式。然而，據(jù)國外薈萃分析顯示，降低Hcy對骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物或骨折風(fēng)險無影響［18-19］，其原因可能是高同型半胱氨酸血癥在老年人中相當(dāng)普遍［20］，而這兩項薈萃分析所研究的對象并非僅針對≥60歲的老年患者，因此，在分析過程中可能掩蓋了不同人群的特殊性；其次，由于老年人機體各項功能減退，相對于成年人，在補充Hcy代謝過程中的微量元素，如葉酸、維生素B12等，可能需要更長時間或更大劑量才能產(chǎn)生有益的影響。

據(jù)一項動物實驗顯示，在存在睡眠障礙的大鼠實驗組中，其成骨標(biāo)志物及成骨細(xì)胞活性低于對照組，提示睡眠質(zhì)量在維持骨代謝平衡中起著重要作用［21］。長時間睡眠障礙可影響“下丘腦-垂體-腎上腺”軸，促使皮質(zhì)醇分泌增加，而皮質(zhì)醇可增強破骨細(xì)胞功能抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)致骨吸收增加和骨形成減少；此外，皮質(zhì)醇對鈣的重吸收亦具有抑制作用；另外，睡眠不足也可升高血清TNF-α、IL-6水平，通過核因子κB受體活化因子配體途徑誘導(dǎo)骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生［22-23］。而本研究結(jié)果顯示TNF、IL-6雖不是骨質(zhì)疏松癥的獨立危險因素，但單因素分析顯示其仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是本研究對象為≥60歲的老年患者。老年人作為特殊群體之一，?；加卸喾N慢性疾病，機體可能長期處于慢性炎癥狀態(tài)，使IL-6、TNF等炎性因子處于持續(xù)較高的水平，因此不一定具有十足的代表性。

本研究發(fā)現(xiàn)≥60歲的老年人合并慢性疾病數(shù)量平均為7種，患有骨質(zhì)疏松癥的患者合并慢性疾病數(shù)量平均為（7.88±2.77）種，而無骨質(zhì)疏松癥的患者合并慢性疾病數(shù)量平均為（6.77±3.41）種，由此可見合并慢性疾病數(shù)量越多發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險越大，主要原因可能是：（1）慢性炎性反應(yīng)：炎癥作為基本病理過程，在疾病中十分常見，老年人所患慢性疾病數(shù)量越多，炎性反應(yīng)越劇烈［24］。在炎性反應(yīng)過程中，炎性因子已被國外多項研究發(fā)現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥存在密切關(guān)系［25］。例如在絕經(jīng)期婦女中，TNF-α可通過調(diào)節(jié)機體骨代謝、免疫、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)參與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展［26］。（2）多重用藥（同時使用≥5種以上藥物）：由于患者身患多種慢性疾病，就診于多個?？?，易導(dǎo)致多重用藥。據(jù)劉淼等［27］及唐楊琛等［28］調(diào)查顯示，我國80歲以上老年患者存在多重用藥的比例分別達到64.8%和82.4%。本研究發(fā)現(xiàn)≥60歲的老年人口服用藥數(shù)量平均為6種。長期使用多種藥物，會進一步打破機體平衡，造成多種危害。（3）老年綜合征：老年患者由于年齡增大且合并多種慢性疾病，易出現(xiàn)老年綜合征，如生活能力下降、衰弱、營養(yǎng)不良等。據(jù)國內(nèi)外研究顯示，日常生活能力差、抑郁、營養(yǎng)不良等均與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)［29-30］。因此，通過干預(yù)慢性疾病、提高合理用藥水平及預(yù)防老年綜合征等對老年骨質(zhì)疏松癥的防治可能具有重要作用。

4 小結(jié)

在住院慢性疾病穩(wěn)定期老年患者中，骨質(zhì)疏松癥患病率不容樂觀，及早篩查、診斷并干預(yù)顯得尤為重要；本研究發(fā)現(xiàn)失眠、合并慢性疾病數(shù)量、SUA、Hcy是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的獨立影響因素，即：SUA水平升高是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的保護因素，失眠、合并慢性疾病數(shù)量多及Hcy水平升高是慢性疾病穩(wěn)定期老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素。因此，在生理范圍內(nèi)通過升高SUA水平、改善睡眠、干預(yù)其他慢性疾病及降低Hcy水平等方式對老年骨質(zhì)疏松癥的防治可能具有重要意義。

本研究局限性：

首先，本研究為橫斷面研究，不能直接得出骨質(zhì)疏松癥與影響因素之間的因果關(guān)系；其次，本研究樣本量相對較小，且為單中心研究，缺乏較高的代表性；最后，本研究對象為老年醫(yī)學(xué)科住院復(fù)查患者，不能代表整個老年群體。

作者貢獻：戴靖榕提出研究思路，設(shè)計研究方案，進行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；李燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李婕、何旭、李楊進行數(shù)據(jù)收集及整理；戴靖榕、李婕進行統(tǒng)計學(xué)處理；李婕進行數(shù)據(jù)清洗、論文的修訂。

本文無利益沖突。