陳 天 趙 旭

“近身因素”又稱近體因素，是心理彈性研究中一個十分重要卻被忽略的概念。Wright等[1]在關于不利情境中兒童的心理彈性問題相關研究中，較早地提出“近身危險因素”(或稱“近體危險因素”)，并認為近身危險因素是近身過程(proximal processes)的必備要素。從近身因素的起源看，該概念主要涉及兩個內容，其一強調與當事人身體體驗或身體經歷密切相關的“具身的、涉身的”因素，其二主要是指危險性情境。

“近身”既是一個真實的過程，又是一種視角，強調“親身經歷、直接經歷”。從語義層面分析，“近身”概念由“近”與“身”兩個因素構成。嚴格地講，近(或遠)，不僅指客觀的時間和空間范疇，還指社會范疇，心理學稱之為心理距離。其次，身(體)，一般指稱身體。部分心理學者認為，主體的認知過程均是具身的、涉身的，并稱之為具身認知。葉浩生[2]認為，“具身”或“具身認知”的基本涵義是指認知對身體的依賴性，且具身認知也是根植于環(huán)境，換言之,環(huán)境/情境因素不僅影響了認知,而且成為主體實現(xiàn)具身認知功能的構成。身體社會學者更為直接，認為一切社會問題都繞不開身體因素[3]。特別在醫(yī)學實踐中，身體因素[4]、基于醫(yī)學的具身認知[5]被認為是醫(yī)學理論中最原始、最根本的問題。

主流媒體開辟的“醫(yī)護日記”等專欄，不僅記錄并儲存了醫(yī)護群體“具身的、涉身的”記憶，也生動地刻畫出誘發(fā)醫(yī)護人員心理彈性的全過程。本研究基于心理彈性、心理距離和具身認知等理論，運用扎根理論對已公布的“醫(yī)護日記”數(shù)據展開三級編碼工作，據此總結出“近身危險性和保護性因素清單”，并提出支持醫(yī)護人員產生積極心理的具體干預措施和管理建議。

1 研究方法與編碼過程

1.1 數(shù)據選取及處理過程

席居哲等[6]、Gest等[7]認為，心理彈性研究應該在類似“近體因素”上詳加探查、做好資料收集和編碼工作，特別是對情境信息評估及其主體適應性的編碼工作。本研究通過對光明網的“一線醫(yī)護日記”專欄(78個)、澎湃新聞的“醫(yī)護日記”專欄(122個)的相關“日記”類的文字、圖片及視頻訪談(2020年1月末～4月初)整理發(fā)現(xiàn)：該數(shù)據基本覆蓋且較好地解釋了關于“近身因素”的相關主題。具體數(shù)據編碼工作由2位教師各自帶領1名學生，運用Nvivo 11軟件導入資料，進行開放式編碼(190多個節(jié)點和63個初始范疇)、主軸編碼(11個主范疇)和選擇性編碼(3個核心范疇)，并通過不斷比較數(shù)據和理論之間的內在關聯(lián)，以同意度百分比(編碼信度為80%)檢測編碼信度，進而生成理論。最終，用剩余1/3的數(shù)據對抽象出的概念范疇進行理論飽和度檢驗。其中，檢驗結果顯示出現(xiàn)較多重復，即說明影響心理彈性、心理距離和近身因素等維度在剩余的數(shù)據資料中仍然適用。

1.2 范疇提煉與挖掘過程

首先，開放式編碼。此階段的編碼工作應盡量采用原始資料的本土化語言作為標簽，以便從中發(fā)現(xiàn)初始范疇。每個初始范疇均有代表性原始語句。限于篇幅，僅展示部分原始語句及對應初始范疇情況，見表1。

表1 開放性編碼示例(部分)

其次，主軸編碼。此部分的主要工作是發(fā)現(xiàn)、建立并說明概念類屬之間的有機聯(lián)系，見表2。

表2 主軸編碼形成與范疇關系

再次，選擇性編碼。此階段的任務是通過歸納分析并闡述主范疇之間的邏輯關系，進而從中挖掘“核心范疇”，見表3。

表3 核心編碼形成與范疇關系

2 近身因素的探查結果

基于對“空間、時間和社會層面的近身因素”分析，歸納總結出危險性和保護性因素清單，見表4。進一步對這一清單進行展開和闡述，以說明疫情中醫(yī)護人員心理彈性發(fā)生的具體過程和規(guī)律，見表5～表6。

表4 空間、時間和社會層面的近身危險性和保護性因素清單

表5 醫(yī)護人員近身危險性因素及心理變化過程

表6 醫(yī)護人員近身保護性因素及心理變化過程

2.1 近身危險性因素

主體判斷影響其心理狀態(tài)的依據，往往以“自我身體”為參考點，即“接近”自我身體的因素為近身因素，體現(xiàn)在時間、空間和社會三個層面；相反，稱之為“遠身因素”。如對空間距離與近身因素相關表述有“靠近醫(yī)院”等；對時間距離與近身因素(身體經驗)相關表述有“剛上戰(zhàn)場”“曾參與抗擊非典”“充滿希望的明天”等；對社會距離與近身因素相關表述有“資深護士親身演示”“同事交流著工作經驗”“守在患者身邊”“帶著手套跟患者握手”“(患者)總是側著臉”等。

2.1.1 空間層面的近身危險性因素

空間層面的近身危險性因素，是指致使主體因接觸或“身處”具有負面意義的空間情境而產生負面認知反應的因素。數(shù)據顯示，醫(yī)護人員的負面心理反應，與區(qū)域、患者和病毒距離三個物理空間因素呈現(xiàn)出正相關關系，即身體越靠近疫區(qū)、患者和病毒，恐懼心理越強烈。

筆者認為，主體的負面心理反應是不確定情境與確定性推理在認知層面上沖突的結果。(1)因不確定性情境而產生的恐懼是“未知恐懼”?！皼]底、設想、真正”這些詞語，顯現(xiàn)出醫(yī)護人員在進入疫區(qū)前對疫區(qū)情境有一個模糊的主觀心理預設；一旦主體“親身”接近并處于疫區(qū)時，主觀預設和客觀現(xiàn)實之間的沖突達到高潮，隨之產生恐懼。這一過程是因醫(yī)護人員對疫情和疫區(qū)缺少全面、完整的認知而造成的心理恐懼。換言之，醫(yī)護人員接近疫區(qū)而產生的負面心理，是因其對所面臨不確定性情境而產生的未知恐懼。(2)因確定性推理而產生的恐懼是“已知恐懼”。對于醫(yī)護人員而言，接觸患者意味著接觸病毒，接觸病毒意味著接觸死亡，這兩種確定性推理直接導致醫(yī)護人員產生恐懼心理。第一推理：接觸患者必然承擔職業(yè)暴露的風險。突發(fā)事件期間醫(yī)護人員需要實施更為復雜、危險的醫(yī)療行為，譬如，給患者喂食時需要除去患者的防護，給患者吸痰和清理大小便的風險更大。對此，醫(yī)護人員深知必將面臨前所未有的職業(yè)暴露風險。第二推理：接觸病毒意味著接近死亡。新型冠狀病毒因極強的傳染性和高致死率特點，大大地強化了該病毒與死亡的相關性。醫(yī)護人員因目睹疫情中心區(qū)域的死亡案例，且身處被污染空氣之中，致使他們將接觸病毒的行為視為“接觸死亡”。

2.1.2 時間層面的近身危險性因素

時空概念的表述隱喻著時空一致性，故主體與事件發(fā)生時間節(jié)點的距離遠近，影響著醫(yī)護人員的心理狀況。過去、現(xiàn)在和未來這三個時間維度，構成了時間-近身因素并形成了主體的心理時間線。心理時間線的相關研究顯示，時間與空間存在一致性，譬如，人們會利用具體的空間范疇來表征抽象的時間概念(前-未來/后-過去以及上-未來/下-過去的心理時間線)，這就是空間—時間反應聯(lián)合編碼效應[8]。

(1)空間-時間反應聯(lián)合編碼效應得到驗證。譬如，“第一次前往這個最前沿的陣地”中的“第一次”這個時間范疇伴隨著“前沿陣地”空間范疇。因此，時間距離和空間距離一樣，與負面心理發(fā)生的規(guī)律相同，即在當事人所感知的事件即時情境中，相對過去和未來兩個時間點，越靠近現(xiàn)在時，負面心理越大，且身處疫情中心所經歷的時間越長，負面心理產生的可能性越大。(2)經驗因素(過去時)雖對醫(yī)護人員的心理狀態(tài)具有保護性作用，但主體現(xiàn)時所遭遇的經歷大于個體經驗(過去時)時，主體同樣會產生負面心理，甚至表現(xiàn)出更嚴重的負面心理反應。對于這種相互矛盾的心理現(xiàn)象，部分學者發(fā)現(xiàn)主體在經歷不利情境中存在著巨大的異質性，Rutter[9]解釋這種異質性為：敏化效應(sensitizing effect)和鋼化效應(strengthening effects)。敏化效應是指人們經歷不利情境或者創(chuàng)傷的經驗，有可能會增加其在處理相似應激事件時的脆弱性；相反，過往經歷有可能減少其脆弱性，則為“鋼化效應”[10]。在本次疫情中，具有抗擊非典、抗擊甲型流感和呼吸科防疫經驗的部分醫(yī)護人員，同樣表現(xiàn)出了巨大的“異質性”，即抗疫經驗既可作為危險性因素，也可作為保護性因素影響主體的心理狀況。如部分日記反映，經驗未能讓醫(yī)護人員在應對突發(fā)事件時更為“自如”，相反擁有豐富經驗和專業(yè)知識的醫(yī)護人員表現(xiàn)出更多的心理負擔。對此，筆者認為，相似經驗確實有助于醫(yī)護人員構建積極的心理狀態(tài)，但如果現(xiàn)時經歷與經驗情境(過去時)出現(xiàn)較大的情境落差時，即事件的實際嚴重程度大大地超出主體經驗認知范疇時，負面心理同樣會產生。

2.1.3 社會層面的近身危險性因素

具身交往的質量直接影響著主體的心理狀況。梅洛-龐蒂[11]認為，一切社會交往的基礎源于身體，或準確地說基于身體的社會“等值系統(tǒng)”[12]。奧尼爾[13]則更為直白，認為身體是所有社會交往的血肉質料，因為身體“對于他人的所見、所聽和所感便構成了我們與他人交往的最初基礎”。

(1)防護服和方言等因素，因阻礙了醫(yī)患間的具身交往，而拉遠了主體間的社會距離。一方面，防護服所形成的“安全屏障”可以讓醫(yī)護人員更加安心、專注地投入工作，但也間接地降低甚至阻斷了醫(yī)患間、醫(yī)生間最自然的社會交往方式——具身交往。另一方面，醫(yī)患間的社交受阻，還體現(xiàn)在方言差異上。譬如，日記中“東北醫(yī)護人員”在醫(yī)治武漢患者的案例中，因為方言差異所造成的社會交往低效，同樣給醫(yī)患溝通造成了較大困擾。換言之，當醫(yī)患間的具身交往受限時，雙方的社會交往距離被拉大，醫(yī)護人員則因此產生負面心理反應。(2)醫(yī)護人員的主動隔離、阻斷親緣關系，容易引發(fā)“孤獨感”這類負面心理反應。醫(yī)護人員的自我主動隔離，既是出于疫情防控的需要，也出于對家人的關心，如醫(yī)護人員主動屏蔽朋友圈。但醫(yī)護人員所堅守的“安全距離”，則讓他們不得不面臨社會交往受阻。在有限的社會交往中，特別是缺少血緣親緣關系，往往會引發(fā)主體的“孤獨感”。(3)患者、家屬和組織等因素也可引起醫(yī)護人員產生負面心理反應。一方面，患者病逝意味著醫(yī)患關系中止，醫(yī)護人員會因此而產生挫敗感；另一方面，患者病逝直接促成了醫(yī)患關系演變成醫(yī)護人員與患者家屬之間的關系，而身處隔離疫區(qū)中的醫(yī)護人員，又往往難以“公關”這種遠距離的社會關系。譬如，醫(yī)護人員告知家屬患者病逝消息，只能通過電話進行簡單的“隔空安慰”，而這種方式又讓醫(yī)護人員感到“很無力”。

2.2 近身保護性因素

危險性事件中蘊含著保護性因素。本研究發(fā)現(xiàn)，圍繞空間層面的近身危險性因素的探查過程中，并未明顯地發(fā)現(xiàn)此類因素對醫(yī)護人員心理彈性產生積極的作用，而從空間、時間和社會層面的近身因素來看，其本身蘊藏著巨大的保護性作用，見表6。

2.2.1 時間層面的近身保護性因素

自身經驗、專業(yè)知識以及公開數(shù)據，可促使主體產生積極心理反應。(1)經驗抗體和專業(yè)抗體?？挂呓涷灴梢l(fā)醫(yī)護人員心理產生敏化效應，也可引其產生鋼化效應。結合以上分析發(fā)現(xiàn)，敏化效應具體的發(fā)生過程是，即時情境大于已有經驗，經驗對個體就會發(fā)生敏化效應；而所擁有經驗和專業(yè)接近或大于等于即時情境，特別是長期經歷相似情境，而不是偶然經歷，個體就會發(fā)生鋼化效應，本文稱之為“經驗抗體”和“專業(yè)抗體”。(2)疫情相關信息的及時公開，能有效地消除醫(yī)護人員因“未知”產生的心理壓力。研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)據即時公開可以增加醫(yī)護人員的信心，進而有效地消除主體的焦慮情緒。因此，信息及時、科學的公開能有效地消除醫(yī)護群體的心理焦慮，即處于不利情景中，越是消除信息的不確定性、越是科學及時地公開信息，個體心理彈性發(fā)生的可能性越大。

2.2.2 社會層面的近身保護性因素

患者認同、同行激勵及“遠身”支持可形成社會層面的近身保護性因素。社會距離往往以“親密”和“疏遠”衡量關系的近與遠。親密關系具有了解、關心、相互依賴性、相互一致性、信任和承諾六種性質[14]。

雖然空間距離的遠近不能決定社會距離的遠近，但是同處疫區(qū)的醫(yī)患間、醫(yī)護間及醫(yī)護人員與其他職業(yè)間的“親密”社會距離，可促使主體產生積極心理反應。(1)患者認同因素。社會認同理論認為，“個體通過社會分類，對自己的群體產生認同，并產生內群體偏好和外群體偏見”[15]。同處疫區(qū)，醫(yī)患兩個群體并未出現(xiàn)外群體的“偏見”，而是出現(xiàn)了內群體的“偏好”。譬如，患者們?yōu)榱朔乐贯t(yī)護人員被自己感染，主動與他們保持一定的社交距離，這一系列的舉動讓醫(yī)護人員倍感欣慰，甚至“瞬間淚奔”。再如，患者的積極配合治療、擔心傳染給醫(yī)護人員而側臉交流、主動疏遠、捂住口鼻、豎起拇指、擁抱渴望、隔空感謝等行為，真實地讓醫(yī)護人員感覺到被“信任”而“淚奔”。又如，一句“我不認識您，但我謝謝您”的默契字條，反映了醫(yī)患群體間面對共同的疫情，打破外群體“偏見”、實現(xiàn)內“偏好”的“跨群”認同現(xiàn)象。(2)醫(yī)護同行激勵因素。譬如，同處疫區(qū)，面對相同的職業(yè)暴露，醫(yī)護人員間的互相打氣、共同分享稀缺物資、共同守護等行為，激發(fā)著醫(yī)護人員的積極心理反應。再如，同行堅持工作行為，特別身患疾病仍堅持抗疫的行為，激發(fā)了醫(yī)護人員的敬業(yè)精神。又如，經驗的分享，讓醫(yī)護人員之間的陌生感消失，形成了“老同事”般的支持關系。(3)“遠身”社會支持因素。非疫區(qū)中心的親緣關系、工作關系和其他社會群體的支持行為，影響著疫區(qū)中醫(yī)護人員的心理狀態(tài)。譬如，親友期盼和點贊、相關職業(yè)所提供的保障服務、致敬行為等，激發(fā)著醫(yī)護人員產生積極心理反應?！八緳C師傅不遠千里”“執(zhí)勤警察遠遠站定”，描述了其他社會群體并未“置身事外”，這些一系列的行為舉動，拉近了與醫(yī)護人員與社會的距離。

3 討論

3.1 近身因素探查結果分析

首先，空間、時間和社會層面的近身危險性因素的探查過程顯示：因接近不確定性、未知空間引起的恐懼，是由具身認知引起的，且處于危險性的情境中，空間層面的近身因素往往表現(xiàn)為危險性因素；過往經驗及專業(yè)能力會對醫(yī)護人員的心理產生敏化作用，且超長、超強的工作時間必然會引起主體產生較大的心理壓力；與患者被隔離一樣，醫(yī)護人員因隔離而難以滿足其具身的社會需求，同樣會產生負面心理。

其次，空間、時間和社會層面的保護性因素的探查過程顯示：過往經驗及專業(yè)能力也會產生鋼化作用，且鋼化作用的發(fā)生的條件是：個體經驗、專業(yè)能力與情境越是匹配，積極心理反映發(fā)生的可能性越高；及時、科學地公布數(shù)據，有利于引發(fā)醫(yī)護人員展開積極推測和暢想，進而充滿信心和期待；同行之間的激勵行為、分享行為及相關社會群體的“遠身”支持行為，特別是患者認同，對醫(yī)護人員產生積極心理反應的作用明顯。

3.2 干預對策及管理建議

第一，空間層面的近身因素雖主要表現(xiàn)為危險性因素，但處于危險情境中的主體，通過主動參與空間改造，可以實現(xiàn)積極心理的產生。因此，積極鼓勵處于陌生的、危險的情境中的醫(yī)護人員，按照自己熟悉的環(huán)境重新改造、安置、規(guī)劃工作空間，有利于職業(yè)群體盡快地產生適應性心理。而要實現(xiàn)從陌生到熟悉、從不確定到確定這一認知變化過程，應該強調醫(yī)護人員的主動精神，多鼓勵醫(yī)護人員科學主動地改造客觀環(huán)境，增強情景適應能力。

第二，從時間層面的近身維度看，通過提高職業(yè)認知和職業(yè)責任、強調專業(yè)和經驗分享等干預措施，可以有效地促使醫(yī)護人員積極心理的發(fā)生。首先，在職業(yè)人群“親身”進入不利情境之前，盡快地基于職業(yè)群體特征強化其專業(yè)屬性與事件屬性之間的關聯(lián)性。譬如，在本次疫情中，及時準確地公布關于疫區(qū)、患者和病毒的最新客觀情況，特別為即將進入疫情中心的醫(yī)護人員，提供充分的近身因素信息及醫(yī)學專業(yè)知識，強化近身因素、職業(yè)屬性和不利情境之間的關聯(lián)性，促進職業(yè)人員快速地產生適應性心理，恢復正常的心理水平。其次，針對高強度工作所造成的職業(yè)人群身心壓力過大，可以通過強化醫(yī)護人員的職業(yè)責任重要性，促使其從職業(yè)中獲得較高的職業(yè)責任意識。最后，盡可能減少個體經驗和專業(yè)能力所引起的敏化作用，增強其鋼化作用。譬如，應對此類重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，應盡可能地組織調動經驗豐富、專業(yè)相近的職業(yè)人群參與抗戰(zhàn)疫情，并盡可能地將這群核心醫(yī)護人員的工作經驗和專業(yè)知識及時分享，特別對于缺少經驗和專業(yè)不對口的醫(yī)護人員。

第三，從社會層面的近身維度看，鼓勵醫(yī)患進行常態(tài)的，特別是具身性質的社會交往。首先，在不利情境中，強調職業(yè)成就，有利于醫(yī)護人員對本職工作產生較高使命感、較高的職業(yè)認同，從而促進積極心理的發(fā)生。譬如，本次疫情中，患者治愈出院以及醫(yī)護人員獲得患者認同等事件，直接給醫(yī)護人員帶來較高的職業(yè)成就感，從而引起該職業(yè)群體較高的職業(yè)認同。其次，在不利情境中，消除醫(yī)患雙方被隔離而產生的孤獨、壓力等負面心理狀態(tài)，需要醫(yī)患雙方盡可能地表現(xiàn)出主動的具身社交行為，以滿足其社會交往的需要。特別是醫(yī)護人員應主動與患者進行常態(tài)性的、具身性質的接觸行為[16]，譬如握手、拉手等行為，這不僅利于消除患者的負面心理，也同樣利于醫(yī)護人員產生積極心理。同時，鼓勵身處疫區(qū)的醫(yī)護人員主動與親朋好友保持聯(lián)系，特別是具有血緣和親緣關系的親人，能較為明顯地消除醫(yī)護人員的孤獨感。最后，在科學防護、有效隔離的情況下，盡可能地鼓勵醫(yī)護人員給予患者足夠的身體接觸，不僅體現(xiàn)了社會交往中身體因素的重要作用，也體現(xiàn)了醫(yī)護人員的人文精神，這種人文精神同樣也有利于醫(yī)護人員產生心理彈性。