黃慶鋒，蘇 星，陳建國(guó)

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院卒中中心；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226006）

神經(jīng)外科是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，神經(jīng)外科中神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)的復(fù)雜性和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊性，增加了臨床實(shí)踐教學(xué)的難度[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以傳授知識(shí)點(diǎn)為主，對(duì)教材的教學(xué)內(nèi)容予以講解，是以教師為中心，注重傳授知識(shí)，但這種教學(xué)方法屬于知識(shí)灌輸式，某程度上限制了學(xué)生的主觀能動(dòng)性及獨(dú)立思考性，無(wú)法滿足臨床對(duì)教學(xué)的要求。在醫(yī)學(xué)教學(xué)的新形勢(shì)下，將創(chuàng)新融入教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)吸收知識(shí)的積極性及自發(fā)思考的興趣，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)去解決實(shí)際臨床中發(fā)生的問(wèn)題，具有較高的臨床教學(xué)價(jià)值。影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS），主要任務(wù)是將各種醫(yī)學(xué)圖像予以數(shù)字化保存，在需要時(shí)可快速使用[2-3]。以問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）教學(xué)方法從問(wèn)題出發(fā)，以教師為指導(dǎo)，提問(wèn)學(xué)習(xí)為主體的教學(xué)方法[4-5]。本研究探討PACS結(jié)合PBL教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，以期為神經(jīng)外科臨床教學(xué)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的66名同屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的?？瓢鄬?shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各22人。A組實(shí)習(xí)生中男性11名，女性11名；年齡21~25歲，平均年齡（23.16±1.08）歲。B組實(shí)習(xí)生中男性10名，女性12名；年齡20~25歲，平均年齡（23.12±1.11）歲。C組實(shí)習(xí)生中男性12名，女性10名；年齡21~26歲，平均年齡（23.18±1.07）歲。3組實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。授課團(tuán)隊(duì)：授課老師共10名，其中麻醉科主任醫(yī)師1名，超聲科主任醫(yī)師1名，神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)習(xí)生對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。實(shí)習(xí)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①本人自愿報(bào)名；②能配合教學(xué)工作。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)外科醫(yī)療專家為副高級(jí)及以上職稱，神經(jīng)外科醫(yī)療領(lǐng)域工作年限5~10年；②自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)科室變更；②個(gè)人原因退出者。

1.2 教學(xué)方法 A組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行常規(guī)講解與提問(wèn)，實(shí)習(xí)生進(jìn)行回答，教學(xué)過(guò)程中通過(guò)觀看臨床相關(guān)的視頻、帶教老師進(jìn)行示范等，對(duì)各項(xiàng)臨床技能予以講授。B組在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上加用PBL教學(xué)方法。由帶教老師制定帶教目標(biāo)：以問(wèn)題為核心，通過(guò)動(dòng)態(tài)圖像、幻燈片設(shè)計(jì)規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)員圍繞問(wèn)題尋求解決方案，用較短的時(shí)間使其掌握學(xué)習(xí)的要點(diǎn)，教學(xué)中確保實(shí)習(xí)生了解神經(jīng)外科疾病的特點(diǎn)、臨床癥狀等基礎(chǔ)知識(shí)，了解神經(jīng)外科常用藥劑量、方法，掌握神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、操作技能，合理應(yīng)用治療程序?qū)颊唛_(kāi)展治療，熟練規(guī)范地書寫病歷及治療單，熟悉儀器操作規(guī)程。實(shí)施教學(xué)目標(biāo)：每人發(fā)放1份入科目標(biāo)，由老師進(jìn)行帶教工作，包括介紹神經(jīng)外科特點(diǎn)、規(guī)章制度、指導(dǎo)學(xué)習(xí)文件書寫規(guī)范、常用藥物劑量、觀察用藥不良反應(yīng)，無(wú)菌技術(shù)操作原則等，帶教老師可根據(jù)實(shí)習(xí)生性格特點(diǎn)開(kāi)展教育，對(duì)共性問(wèn)題進(jìn)行著重講解，鞏固實(shí)習(xí)生?？浦R(shí)，強(qiáng)化操作技能。每周由帶教老師安排1次教學(xué)目標(biāo)反饋評(píng)估。C組在傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上加用PACS教學(xué)方法。利用PACS系統(tǒng)建立典型案例數(shù)據(jù)庫(kù)，包括靜態(tài)與動(dòng)態(tài)案例。靜態(tài)是指治療過(guò)程完整、診斷明確的病例，動(dòng)態(tài)是指進(jìn)展中的病例。案例需反映教學(xué)大綱的要求，難度適中。教學(xué)過(guò)程：公布PACS影像系統(tǒng)收集的典型病例（如急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的病史、查體，布置鑒別診斷的課后問(wèn)題，課后實(shí)習(xí)生完成；解決課后問(wèn)題，結(jié)合案例、查找的資料，就學(xué)習(xí)內(nèi)容予以討論后公布PACS的典型案例，進(jìn)一步布置實(shí)習(xí)生課后給出治療方案；結(jié)合治療方案進(jìn)行主題發(fā)言，學(xué)生和帶教老師共同參與討論，結(jié)合PACS的治療，老師進(jìn)行解答與總結(jié)，并對(duì)疾病內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)梳理和點(diǎn)評(píng)。3組實(shí)習(xí)生均進(jìn)行同步教學(xué)，教學(xué)時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較實(shí)習(xí)生入科及教學(xué)1個(gè)月后考核成績(jī)。采用突擊閉卷考試方式，考核成績(jī)分為理論知識(shí)、病例分析以及實(shí)踐操作，滿分均為100分，得分越高知識(shí)掌握度越好。②比較3組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教的滿意度。采用自制滿意度調(diào)查表對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷Cronbacha'α為0.819，重測(cè)效度為0.802，由3組實(shí)習(xí)生進(jìn)行填寫，問(wèn)卷當(dāng)天收回，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷66份，收回有效問(wèn)卷66份，有效回收率100%。問(wèn)卷100分為滿分，＞90分為非常滿意，70~90分為滿意，60~69分為一般，＜60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較實(shí)習(xí)生提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高文獻(xiàn)查閱能力評(píng)分情況，采用自制調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷Cronbacha'α為0.821，重測(cè)效度為0.804，評(píng)分均為百分制，問(wèn)卷全部有效完成，總有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較 3組實(shí)習(xí)生入科考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)1個(gè)月后3組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)均高于入科成績(jī)，且C組高于B組、A組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分， ）

2.2 3組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教滿意度比較 C組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教滿意度高于B組、A組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教滿意度比較[例(%)]

2.3 3組實(shí)習(xí)生問(wèn)卷評(píng)分比較 在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高文獻(xiàn)查閱能力的評(píng)分比較，C組高于B組、A組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組實(shí)習(xí)生問(wèn)卷評(píng)分比較（分， ）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的階段，也是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變角色的重要階段。但目前我國(guó)臨床教學(xué)存在弊端，如臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)少、系統(tǒng)性和完整性缺乏等，教學(xué)相對(duì)滯后，無(wú)法滿足臨床需求。故不斷優(yōu)化臨床教學(xué)模式，改革實(shí)習(xí)內(nèi)容較為重要[6-7]。然而，神經(jīng)外科知識(shí)專業(yè)化程度高，神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)生學(xué)習(xí)難度較大。大部分學(xué)生在完成課程后，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還較為膚淺。如何在實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，幫助醫(yī)學(xué)生清晰了解神經(jīng)外科復(fù)雜的理論和多樣的疾病類型，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性，是神經(jīng)外科實(shí)踐教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題[8-9]。

在PBL的教學(xué)方法中，主體是學(xué)生，目標(biāo)不是解決問(wèn)題，而是讓學(xué)生學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)臨床知識(shí)和正確的思維推理方法，提高自學(xué)能力[10-11]。在此基礎(chǔ)上，教師可以采用多種方式介紹神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì)和最新進(jìn)展，可以大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力[12-13]。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)1個(gè)月后B組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)高于A組，表明相較于傳統(tǒng)教學(xué)，PBL教學(xué)方法獲得良好的教學(xué)效果。

PACS主要的任務(wù)就是把各種典型病例的輔助檢查以數(shù)字化的方式海量保存起來(lái)，在疾病的診斷和治療中，通過(guò)靜態(tài)病例鍛煉學(xué)生思維，結(jié)合理論知識(shí)，運(yùn)用如病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等有關(guān)疾病的材料，學(xué)生通過(guò)自己的思維方法予以綜合分析，能夠正確診斷疾病、提出治療方案[14-15]。通過(guò)動(dòng)態(tài)病例，培養(yǎng)學(xué)生溝通及臨床操作能力。溝通是醫(yī)生基本的能力，對(duì)掌握病情、提高臨床療效、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系有著重要意義。通過(guò)言行，學(xué)生可以掌握與患者溝通的方式和技巧，通過(guò)術(shù)前交談、疾病溝通、查房等，學(xué)生可參與治療方案的制定過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)1個(gè)月后3組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)均高于入科成績(jī)，且C組高于B組、A組，B組高于A組，表明PACS聯(lián)合PBL教學(xué)方法教學(xué)效果更佳，分析原因，這種模式既能活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲，又能使學(xué)生因所選病歷的普遍性和針對(duì)性而學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)臨床問(wèn)題，既加強(qiáng)了對(duì)知識(shí)的吸收效率，同時(shí)也縮短了學(xué)生由知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的過(guò)程。而本研究結(jié)果顯示，C組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教滿意度高于B組、A組，B組高于A組，也驗(yàn)證了該模式能促進(jìn)師資水平的提高，提高教學(xué)效率與質(zhì)量。另外，教學(xué)1個(gè)月后3組實(shí)習(xí)生提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高文獻(xiàn)查閱能力評(píng)分情況比較，C組高于B組、A組，B組高于A組。由此說(shuō)明，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中應(yīng)用效果理想。但同時(shí)本研究存在樣本量較少的不足，臨床教學(xué)研究中應(yīng)予以進(jìn)一步的探討。

綜上所述，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中應(yīng)用，可提高學(xué)生考核成績(jī)及帶教滿意度，提高學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力。