沈玉根

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 200031）

胃間質(zhì)瘤是具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，近年來其患病率和死亡率呈逐年上升態(tài)勢，起源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞，以胃體和胃底多發(fā)，因內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、死亡率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，現(xiàn)已逐漸替代外科手術(shù)成為該病的重要治療手段[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）作為一種較為成熟的內(nèi)鏡治療技術(shù)，已被廣泛用于治療胃腸道表淺病變，具有能保留胃正常功能、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可實(shí)現(xiàn)較大黏膜病變的一次性完整切除，獲取準(zhǔn)確的病理診斷，其臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)外科手術(shù)相似[2]。但與內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)相比，ESD術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)較長，可誘發(fā)術(shù)中急性出血及術(shù)后遲發(fā)性出血[3]。本研究旨在探討胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血情況及危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院收治的110例接受ESD術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，其中男患者59例，女患者51例；年齡60~85歲，平均年齡（71.01±6.28）歲。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2017年版)》[4]中關(guān)于胃間質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病灶直徑低于3.5 cm；②首次接受ESD術(shù)治療；③患者入院后均完善血液生化檢查；④臨床基本資料和隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙；②自身免疫性疾?。虎奂谞钕俟δ芸哼M(jìn)；④全身性感染性疾?。虎菥裣到y(tǒng)異常；⑥其他類型腫瘤或入組前半年內(nèi)有外科手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受ESD術(shù)治療，具體手術(shù)方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。術(shù)前肌內(nèi)注射東莨菪堿（山東濰坊制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058488，規(guī)格：1 mL∶20 mg）20 mg+口服二甲硅油（四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī)格：20 mL/瓶）。以氬離子凝固術(shù)在病變隆起邊緣行電凝標(biāo)記，以針刀切開黏膜下層，剝離胃間質(zhì)瘤病變，若病變累及固有肌層，則全層剝除。對于有滲血者，采用腎上腺素沖洗或止血鉗止血，術(shù)后鈦夾縫合創(chuàng)面。記錄ESD術(shù)后出血情況。術(shù)后出血[6]：①伴有嘔血、黑便、頭暈等癥狀；②胃鏡顯示潰瘍出血；③血壓降低超過20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④手術(shù)前后血紅蛋白降低超過20 g/L。滿足以上任意兩項(xiàng)則視為術(shù)后出血。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)ESD術(shù)后出血情況。②統(tǒng)計(jì)患者人口學(xué)基本信息（包括性別、年齡）及疾病相關(guān)信息，包括合并癥、病灶直徑、手術(shù)時(shí)間、病變部位、肌層部位和術(shù)前生化指標(biāo)（載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐、尿酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白），所有化驗(yàn)結(jié)果均為術(shù)前最后一次檢測指標(biāo)。③分析影響ESD術(shù)后出血的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血情況 110例胃間質(zhì)瘤患者均成功完成ESD手術(shù)，其中15例（13.64%）ESD術(shù)后出血（術(shù)后出血組），95例（86.36%）ESD術(shù)后未出血（術(shù)后未出血組）。

2.2 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的單因素分析 術(shù)后出血組糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死發(fā)生率高于術(shù)后未出血組，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)水平低于術(shù)后未出血組，術(shù)前降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白顯著高于術(shù)后未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的單因素分析

2.3 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析 將比較后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素行量化賦值后納入Logistic回歸模型，見表2。糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜120.00×109/L、術(shù)前降鈣素原≥0.40 ng/mL、術(shù)前C-反應(yīng)蛋白≥90.96 ng/mL是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血危險(xiǎn)因素量化賦值表

表3 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃間質(zhì)瘤是消化道常見的間葉源性腫瘤，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與胃腸道微生物菌群失調(diào)、胃間質(zhì)干細(xì)胞中血小板生長因子受體基因突變、促癌基因突變活化、腫瘤免疫逃逸、凝血功能異常等有關(guān)[7]。近年來臨床已證實(shí)ESD術(shù)治療胃間質(zhì)瘤可獲得較為滿意的臨床效果，但楊厚淶等[8]報(bào)道ESD術(shù)后出血發(fā)生率達(dá)8.06%，接近本研究結(jié)論（13.64%）。而黃劍平等[9]報(bào)道胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血發(fā)生率僅為3.1%，明顯低于本研究結(jié)論，推測可能與納入樣本量、納入對象年齡等因素有關(guān)。盡管已有報(bào)道分析胃ESD術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素[10]，但關(guān)于胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，臨床相關(guān)報(bào)道較為少見。因此，本研究對此展開初步探究。

本研究中，糖尿病、高血壓是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[11]相符。推測原因，合并糖尿病和高血壓患者可能因凝血及止血功能異常而導(dǎo)致術(shù)后出血。此外，本研究結(jié)果顯示，肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死也是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測可能與這類基礎(chǔ)疾病影響患者凝血功能和止血功能有關(guān)，具體機(jī)制仍需今后深入探究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜120.00×109/L是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示可將其作為評估胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的生物學(xué)指標(biāo)。楊梅等[12]認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，支持本研究結(jié)論。推測原因，血小板作為凝血系統(tǒng)中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)細(xì)胞，可形成凝血酶來催化纖維原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，而纖維蛋白可自單體轉(zhuǎn)化為網(wǎng)狀的多聚體，在交聯(lián)纖維蛋白形成后可使血液凝固。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前降鈣素原≥0.40 ng/mL、術(shù)前C-反應(yīng)蛋白≥90.96 ng/mL也是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示可將其作為判斷胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的生物標(biāo)記物。推測原因，降鈣素原是降鈣素的前體分子，其以降鈣素為活性形式，參與鈣離子平衡調(diào)節(jié)，而鈣離子屬凝血致活酶的重要輔酶因子，其酶活性激活取決于鈣離子，通常降鈣素原異常會引起凝血功能異常?？紤]C-反應(yīng)蛋白可活化降鈣素原活性，而降鈣素原屬于凝血過程中的重要效應(yīng)細(xì)胞，因此C-反應(yīng)蛋白異常上調(diào)會引起胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后凝血功能障礙。

綜上所述，胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血受眾多因素影響，包括糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死、血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白，對于上述危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)實(shí)施針對性預(yù)防措施以降低術(shù)后出血發(fā)生率，改善患者預(yù)后。