劉天芬

（貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科，貴州貴陽 550025）

肥胖與2型糖尿病密切相關(guān)，肥胖2型糖尿病患者不僅存在糖代謝紊亂的情況，而且伴隨脂質(zhì)代謝紊亂，使血糖控制更為困難，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。臨床研究顯示，隨著肥胖2型糖尿病患者病情的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性損傷，胰島素抵抗更為明顯，導(dǎo)致依賴于內(nèi)源性胰島素分泌的降糖藥物療效降低[2]。胰島素強(qiáng)化治療雖然能彌補(bǔ)常規(guī)口服降糖藥物治療失敗的問題，但仍存在一定局限性，特別是容易增加體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、加重機(jī)體胰島素抵抗等[3]。鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑是新型口服降糖藥物，達(dá)格列凈是代表性SGLT2抑制劑，可作用于近端腎小管SGLT2，抑制葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖，還具有降低BMI作用，尤其適合肥胖2型糖尿病治療[4-5]。本研究進(jìn)一步分析對肥胖2型糖尿病患者采用達(dá)格列凈與胰島素強(qiáng)化治療方案的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年8月貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院收治的220例肥胖2型糖尿病患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各110例。觀察組患者中男性50例，女性60例；年齡30~74歲，平均年齡（46.3±11.2）歲；病程6個(gè)月~12年，平均病程（5.2±1.8）年。對照組患者中男性52例，女性58例；年齡32~75歲，平均年齡（46.5±11.4）歲；病程6個(gè)月~14年，平均病程（5.7±2.0）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中2型糖尿病和《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》[7]中肥胖2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30~75歲；③BMI＞25 kg/m2；④入院前血糖控制不佳，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能損害；③合并急、慢性感染；④精神疾病或認(rèn)知障礙；⑤合并嚴(yán)重糖尿病急、慢性并發(fā)癥；⑥對本研究藥物過敏等。

1.2 治療方法 給予兩組患者常規(guī)控制飲食、運(yùn)動鍛煉等治療，每日飲食總攝入量控制在1 600 kcal（1 kcal=4.186 kJ），以中等強(qiáng)度運(yùn)動為主，每周運(yùn)動150 min以上；每日飲水量不低于1 500 mL，保持外陰清潔，做好足部護(hù)理等。對照組患者使用胰島素和安慰劑治療，三餐前皮下注射甘精胰島素[賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20201000，規(guī)格：3 mL∶300單位/筆芯/預(yù)填充]，起始劑量0.1~0.3 U/（kg·d），監(jiān)測空腹血糖（FBG），及時(shí)調(diào)整劑量，每次調(diào)整1~4 U，直至FBG及餐后2 h血糖（2hPG）控制在正常范圍內(nèi)[8]；口服維生素C片（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21020713，規(guī)格：0.1 g/片），0.1g/次，1次/d。觀察組患者使用達(dá)格列凈和胰島素治療，胰島素用法同對照組，口服達(dá)格列凈片（美國AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號J20170040，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，早餐前頓服。兩組患者均治療12周后評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后血糖及相關(guān)指標(biāo)。分別采集患者晨起空腹及餐后2 h靜脈血3 mL，采用血糖儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：YD-588型）檢測FBG、2hPG；于清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞，型號：BS800）及高效液相色譜法檢測HbA1c；記錄血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動幅度、低血糖發(fā)生次數(shù)，以血糖＜3.9 mmoL/L為低血糖[9]。②比較兩組患者治療前后胰島功能指標(biāo)值。檢測胰島功能指標(biāo)，于清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞，型號：BS800）檢測空腹胰島素（FINS），計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR），HOMA-IR=（FINS×FBG）/22.5[10]，記錄胰島素用量。③比較兩組患者治療前后BMI及血脂指標(biāo)。測定身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；于清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用深圳邁瑞全自動生化儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖及相關(guān)指標(biāo)比較 治療后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動幅度、低血糖發(fā)生次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖及相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后血糖及相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

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2.2 兩組患者治療前后胰島功能指標(biāo)比較 治療后兩組患者FINS水平高于治療前，HOMA-IR水平明顯低于治療前，且觀察組患者FINS水平高于對照組，HOMA-IR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組患者胰島素用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后胰島功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后胰島功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)。

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2.3 兩組患者治療前后BMI及血脂指標(biāo)比較 治療后兩組患者TC、TG、LDL-C水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組患者BMI、TC、TG、LDL-C水平明顯低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，觀察組患者BMI明顯低于治療前，對照組BMI無明顯變化，見表3。

表3 兩組患者治療前后BMI及血脂指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后BMI及血脂指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BMI：體質(zhì)量指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

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3 討論

肥胖是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖2型糖尿病患者的病情更為嚴(yán)重復(fù)雜，存在明顯的糖脂代謝紊亂、胰島功能損傷、胰島素抵抗等病理改變[11]。臨床研究顯示，中心性肥胖患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4~16倍，且胰島素抵抗更為嚴(yán)重，使得肥胖2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)更為困難[12]。

通過口服降糖藥物及皮下注射胰島素雖有助于控制血糖，但會進(jìn)一步損傷胰島功能，增加胰島素抵抗和體質(zhì)量。SGLT2抑制劑能抑制腎小管對尿糖的重吸收，降低異常升高的腎糖閾，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖[13]。因此，SGLT2抑制劑兼具降糖和減重作用。達(dá)格列凈是代表性SGLT2抑制劑，采用胰島素聯(lián)合達(dá)格列凈強(qiáng)化治療能夠協(xié)同增效，發(fā)揮各自優(yōu)勢。胰島素強(qiáng)化治療通過外源性補(bǔ)充胰島素，提高對血糖的控制力，減少血糖波動，促進(jìn)平穩(wěn)降糖。而達(dá)格列凈能抵消胰島素對體質(zhì)量的負(fù)面作用，促進(jìn)體質(zhì)量下降，并降低低血糖等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后FBG、2hPG、HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動幅度、低血糖發(fā)生次數(shù)均少于對照組，F(xiàn)INS明顯高于對照組，HOMA-IR、胰島素用量明顯低于對照組，BMI、TC、TG、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組。充分證明達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療方案對血糖、血脂的控制效果更好，能促進(jìn)體質(zhì)量的下降，降低BMI。達(dá)格列凈的減重主要體現(xiàn)在減脂方面，對肌肉的影響較小，能夠改善機(jī)體脂質(zhì)代謝，對中心性肥胖的改善效果更好。此外，達(dá)格列凈可增加胰島素敏感性，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，減輕機(jī)體胰島素抵抗，在肥胖2型糖尿病的治療中更有優(yōu)勢。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療方案對肥胖2型糖尿病患者的臨床效果確切，具有較好的降糖及減重效果，能改善脂質(zhì)代謝，保護(hù)胰島功能，減少胰島素用量，值得推廣使用。