王康龍，林國參，曾 楊

（1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院輸血科；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院小腸內(nèi)鏡科，廣東廣州 510655）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，可發(fā)生于直腸至結(jié)腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸多見，好發(fā)于中老年人，臨床可有大便性狀改變、便血、腹痛等表現(xiàn)[1-2]。結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率較高，對人們健康造成極大的威脅[3]。手術(shù)切除病灶是治療結(jié)直腸癌的主要手段之一，由于癌細(xì)胞侵蝕造血干細(xì)胞，癌癥患者多有貧血癥狀，在圍術(shù)期表現(xiàn)更甚，異體輸血是治療癌癥患者貧血的主要手段，可改善患者貧血狀態(tài)，提高其手術(shù)耐受力[4]。近年來有研究提出，異體輸血可能會(huì)導(dǎo)致患者不良預(yù)后，但其主要作用機(jī)制并不明確[5-6]。異體輸血的不良反應(yīng)可能會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，從而引起一系列的不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后，為進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)，本研究探討圍術(shù)期異體輸血對結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能及預(yù)后的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2020年8月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院115例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其圍術(shù)期是否輸血分為輸血組（66例）和無輸血組（49例）。輸血組患者中男性34例，女性32例；平均年齡（56.35±13.45）歲；腫瘤分期：0~I期2例，IIa~IIc期20例，IIIa~IIIc期25例，IV期19例；腫瘤分化程度：高分化5例，中分化54例，低分化7例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有轉(zhuǎn)移27例，無轉(zhuǎn)移39例。無輸血組患者中男性34例，女性15例；平均年齡（57.87±11.86）歲；腫瘤分期：0~I期7例，IIa~IIc期23例，IIIa~IIIc期12例，IV期7例；腫瘤分化程度：高分化8例，中分化39例，低分化2例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有15例，無34例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、分化程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年,北京)》[7]中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行手術(shù)切除病灶者；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②有凝血功能障礙者；理，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間③有免疫功能障礙者；④術(shù)前2周內(nèi)有放化療史者。

1.2 治療方法 兩組患者均符合手術(shù)指征，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，于腹腔鏡下行病灶切除。輸血組患者均于術(shù)中或術(shù)后接受異體輸血。無輸血組患者僅給予補(bǔ)液。兩組患者手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后均給予營養(yǎng)支持、維持性放化療等對癥治療。維持性化療均采用一線XELOX化療方案，即奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093167，規(guī)格：50 mg/瓶]130 mg/m2行靜脈注射，1次/d，卡培他濱片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133365，規(guī)格：500 mg/片）每次口服1 250 mg/m2，2次/d，治療2周后，停藥1周后繼續(xù)服用。3周為1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者免疫功能及凝血功能。于輸血及補(bǔ)液前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min轉(zhuǎn)速，時(shí)間5 min）后，取上清液，采用免疫熒光法檢測患者的T細(xì)胞亞群指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平；采用全自動(dòng)凝血分析儀（沃芬公司，國械注進(jìn)20163150119，型號：ACL TOP 750 LAS）檢測凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]。②比較兩組患者腫瘤標(biāo)記物陽性率。于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min轉(zhuǎn)速，時(shí)間5 min）后，取上清液，采用酶聯(lián)吸附法檢測患者血液中癌胚抗原（CEA）和糖抗原CA-199的含量，設(shè)定CEA≥5.0 ng/mL或糖抗原CA-199≥37 ng/mL為陽性，比較兩組患者的CEA和CA-199陽性率。③比較兩組患者總生存率。自患者入院確診之日起開始通過電話、門診治療相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年1月，比較兩組患者總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier分析異體輸血對預(yù)后生存的影響，行Log-rankχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 輸血組患者的CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值顯著低于輸血前，CD8+百分比高于輸血前，無輸血組患者補(bǔ)液后CD4+百分比顯著低于補(bǔ)液前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸血組患者輸血后CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均低于無輸血組，CD8+百分比高于無輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與同組輸血或補(bǔ)液前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 輸血或補(bǔ)液后兩組患者PT顯著高于輸血或補(bǔ)液前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者PT、APTT、TT、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與同組輸血或補(bǔ)液前比較，*P＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

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2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)記物陽性率比較 術(shù)后兩組患者腫瘤標(biāo)記物陽性率顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)記物陽性率比較[例(%)]

2.4 兩組患者總生存率比較 隨訪截至2021年1月，輸血組患者總生存率為81.82%，無輸血組為79.59%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.965，P=0.934，95%CI=0.413~2.253），見圖1。

圖1 兩組患者總生存曲線

3 討論

結(jié)直腸癌病死率較高，可能與飲食、遺傳、生活方式等因素有關(guān)，好發(fā)于中老年人群。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病呈年輕化趨勢[8-9]。因癌細(xì)胞的侵蝕、患者自身營養(yǎng)狀態(tài)不佳、放化療等因素，導(dǎo)致患者多有慢性貧血的表現(xiàn)，故在圍術(shù)期采取輸血的方式來維持患者血紅蛋白含量，以改善患者貧血癥狀，提高患者的手術(shù)耐受性，異體輸血是臨床常用的干預(yù)措施之一[10-11]。

既往有研究顯示，異體輸血可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，但其免疫反應(yīng)對患者的利弊臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論[12-13]。T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫細(xì)胞因子在抗腫瘤作用中具有重要地位[14-15]，CD3+、CD4+、CD8+是其具代表性的免疫細(xì)胞亞群，CD3+水平變化可反映機(jī)體總體免疫功能狀態(tài)；CD4+屬于輔助性T細(xì)胞，具有協(xié)助細(xì)胞及體液免疫功能；CD8+與CD4+作用相反，具有殺傷或抑制T細(xì)胞免疫作用，正常情況下，兩者處于平衡狀態(tài)，而CD3+、CD4+水平異常下降，CD8+水平異常上升提示患者可能存在免疫功能紊亂[16-17]。

本研究顯示，輸血后輸血組患者的CD3+、CD4+百分比顯著低于輸血前，CD8+百分比顯著高于輸血前，且輸血組患者的CD3+、CD4+百分比低于無輸血組，CD8+百分比高于無輸血組，且無輸血組補(bǔ)液前后CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示輸血組患者的免疫功能可能下降，孫小純等[18]研究中也指出，采取異體輸血的腫瘤患者免疫功能受到負(fù)面影響。分析原因，異體輸血可使患者產(chǎn)生免疫應(yīng)激反應(yīng)，使其免疫細(xì)胞活化受到抑制，阻礙免疫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致免疫功能下降。且在病灶切除后，可能會(huì)有癌細(xì)胞的殘留，其是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)的主要因素，而異體輸血所導(dǎo)致的免疫抑制可能影響機(jī)體免疫系統(tǒng)對殘留癌細(xì)胞的清除作用，促進(jìn)其腫瘤復(fù)發(fā)[19]。張春麗等[20]研究也發(fā)現(xiàn)大量輸血可能會(huì)降低凝血功能，本研究顯示，兩組患者輸血前后凝血功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究患者輸血量相對較少有關(guān)。本研究顯示，兩組患者術(shù)后腫瘤標(biāo)記物陽性表達(dá)率及兩組患者的總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張冬霞等[21]研究存在差異，可能與研究對象及隨訪時(shí)間存在差異有關(guān)。異體輸血與腫瘤患者預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步進(jìn)行探討。

綜上所述，異體輸血可能會(huì)對患者產(chǎn)生免疫抑制，損害患者免疫功能，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者的機(jī)體免疫狀況進(jìn)行綜合評估后，確定是否需要進(jìn)行異體輸血，以減少損害患者的免疫功能。但本研究為回顧性研究，樣本選取較少，在結(jié)果呈現(xiàn)上可能存在選擇性局限，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。