張偉同 馮勛強(qiáng) 劉翠蘋 陳潔 馮再勇 馬洪

隱匿性陰莖指陰莖皮膚與陰莖體發(fā)育不平衡，導(dǎo)致皮膚與陰莖體附著異常，陰莖體隱匿于皮下，表現(xiàn)為陰莖外觀短小的一類疾病[1]。手術(shù)是治療隱匿性陰莖的主要方式，但手術(shù)方式多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們對(duì)44例隱匿性陰莖患兒采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2020年7月～2021年7月收治的隱匿性陰莖患兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為隱匿性陰莖；年齡4～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性小陰莖、肥胖及手術(shù)繼發(fā)引起的隱匿性陰莖；合并尿道下裂及有手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，實(shí)驗(yàn)組44例，平均年齡(7.50±1.80)歲，術(shù)前陰莖長(zhǎng)度(2.07±0.22)cm，采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形；對(duì)照組36例，平均年齡(7.89±1.65)歲，術(shù)前陰莖長(zhǎng)度(2.08±0.28)cm，采用改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手術(shù)均有同一主刀醫(yī)師完成。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并且取得患兒家屬知情同意。

二、方法

1.對(duì)照組：采用改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。擴(kuò)張包皮口，分離包皮粘連，再次消毒，龜頭縫合牽引線，術(shù)中留置導(dǎo)尿，取陰莖背側(cè)正中縱切口，打開縮窄環(huán)，距冠狀溝0.5 cm環(huán)切包皮，脫套陰莖，切除發(fā)育異常的肉膜組織，于3點(diǎn)、9點(diǎn)處固定陰莖根部，陰莖背側(cè)包皮正中縱形剪開成兩翼狀，向腹側(cè)翻轉(zhuǎn)雙側(cè)翼狀皮瓣，恢復(fù)陰莖皮膚完整，無菌輔料覆蓋，彈力繃帶包扎固定，術(shù)后使用抗生素2天，5天后拆除輔料，1周停持續(xù)導(dǎo)尿出院。

2.實(shí)驗(yàn)組：采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。擴(kuò)張包皮口，分離包皮粘連，再次消毒，龜頭縫合牽引線，術(shù)中留置導(dǎo)尿，取陰莖背側(cè)正中縱切口，打開狹窄環(huán)，距離冠狀溝0.5 cm處環(huán)切包皮，脫套陰莖皮膚，切除發(fā)育異常的纖維組織，成形包皮系帶；陰莖背側(cè)包皮正中無血管區(qū)縱形剪開，設(shè)計(jì)陰莖背側(cè)皮膚，記號(hào)筆做標(biāo)記，去除過多的包皮內(nèi)板，游離雙側(cè)帶蒂翼狀包皮瓣，從背側(cè)向腹側(cè)漸進(jìn)性邊縫合邊裁剪帶蒂皮瓣，恢復(fù)陰莖皮膚完整，再取陰莖腹側(cè)根部倒V形切口，繼續(xù)脫套陰莖腹側(cè)至尿道球部，分別于3點(diǎn)、9點(diǎn)處固定陰莖根部Buck筋膜與陰莖皮膚真皮層，剔除陰囊根部過多肉膜組織，下沉縫合成形陰莖陰囊角。無菌輔料覆蓋，彈力繃帶包扎固定，術(shù)后給予靜脈預(yù)防性抗生素2天，5天后拆除固定輔料，1周停導(dǎo)尿出院。

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間及出血量；(2)皮瓣感染壞死率；(3)陰莖延長(zhǎng)長(zhǎng)度；(4)陰莖包皮水腫時(shí)間；(5)術(shù)后一個(gè)月電話隨訪進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查，調(diào)查形式采用陶暢設(shè)計(jì)的“改良Brisson術(shù)治療隱匿性陰莖的遠(yuǎn)期隨訪問卷表”，總分10分，7分及以上為滿意，7分以下為不滿意。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

80例患兒手術(shù)均獲得成功。 術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各1例，通過局部換藥，適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)口服廣譜抗生素，2例患兒均獲得治愈，無切口裂開，術(shù)后無需再次手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患兒均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年，兩組病例術(shù)后均有不同程度的陰莖包皮水腫，多數(shù)在2個(gè)月左右自行消失，其中有6例患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮淋巴水腫，均發(fā)生在對(duì)照組，通過重新加壓包扎，6例淋巴水腫患兒均在3個(gè)月內(nèi)消失，但均遺留有不同程度的陰莖皮膚臃腫，其中有2例伴有陰莖回縮，計(jì)劃1年后再次行陰莖包皮整形。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后陰莖包皮水腫消退時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組陰莖延長(zhǎng)長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)滿意率為95.5%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

討論

隱匿性陰莖是泌尿外科常見的陰莖外觀異常的一類疾病，容易誤診為包皮過長(zhǎng)[2]。根據(jù)病因可分為先天性隱匿性陰莖和后天獲得性隱匿性陰莖，其中先天性隱匿性陰莖主要是由于陰莖肉膜肌發(fā)育及附著異常而引起；后天獲得性隱匿性陰莖多以肥胖、感染及手術(shù)繼發(fā)最為常見[3-5]。隱匿性陰莖患兒由于陰莖體長(zhǎng)期堆積在陰莖根部，會(huì)限制陰莖體的發(fā)育，同時(shí)龜頭不易外露，不利于陰莖頭的清潔，可誘發(fā)患兒龜頭炎、排尿困難及勃起功能異常等；對(duì)于年齡較大的兒童，常因陰莖外觀短小產(chǎn)生自卑感，甚至產(chǎn)生心理疾病，因此對(duì)隱匿性陰莖的積極干預(yù)治療顯得尤為重要[6]。手術(shù)不僅能夠改善患兒陰莖外觀，還可以消除患兒的焦慮自卑心理，同時(shí)還能避免患兒成年后對(duì)性功能的影響[7]。但對(duì)于肥胖的患兒，進(jìn)行手術(shù)治療并發(fā)癥較多，且術(shù)后效果不理想，達(dá)不到家屬要求，因此多主張先通過適當(dāng)節(jié)食、加強(qiáng)體育鍛煉等保守治療，待會(huì)陰部脂肪減少后，必要時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療[8]。

手術(shù)是目前公認(rèn)的治療小兒隱匿性陰莖的有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括Shiraki術(shù)、Johnaton術(shù)、Brisson術(shù)、Devine術(shù)等及其改良術(shù)式，各種手術(shù)方式均有利弊[9]。無論何種術(shù)式，術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的包皮水腫，水腫消退后，甚至?xí)z留包皮臃腫，影響術(shù)后陰莖的外觀形態(tài)，使患兒家屬對(duì)手術(shù)整體滿意度降低。有研究表明，術(shù)后包皮水腫的機(jī)制主要為遠(yuǎn)端包皮靜脈回流受阻、淋巴回流障礙以及局部炎癥刺激等因素引起[10]。陰莖遠(yuǎn)端包皮淋巴管呈網(wǎng)狀分布，陰莖脫套后，遠(yuǎn)端包皮內(nèi)板的淋巴液回流受阻，聚集在組織間隙，引起包皮內(nèi)板水腫，包皮內(nèi)板神經(jīng)末梢分布廣泛，術(shù)后局部會(huì)釋放大量肽類及P物質(zhì)，促使炎癥介質(zhì)釋放，增加血管的通透性，進(jìn)一步加重組織水腫[5,11]。漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)采用皮瓣推進(jìn)及游離帶蒂皮瓣，根據(jù)需要適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法將陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，恢復(fù)陰莖腹側(cè)皮膚完整。術(shù)后所有病例均有不同程度的包皮水腫，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，其中有6例患兒發(fā)生了術(shù)后包皮淋巴水腫，均發(fā)生在對(duì)照組，通過加壓包扎等處理，均在3月內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后包皮水腫消退時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)根據(jù)需求選擇性推進(jìn)轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮，必要時(shí)游離帶蒂皮瓣，避免了傳統(tǒng)的Devine術(shù)背側(cè)包皮向腹側(cè)強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)造成的陰莖局部皮膚冗余，減輕了陰莖術(shù)后的水腫程度，使陰莖自然美觀。本研究還進(jìn)行了包皮系帶重建整形，去除系帶附近多余的包皮內(nèi)板，減少容易引起淋巴水腫的內(nèi)板組織，進(jìn)一步減輕了陰莖的水腫程度，縮短了術(shù)后陰莖水腫的消退時(shí)間。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，另行陰莖根部倒V形切口，進(jìn)行陰莖根部整形，能夠充分暴露陰莖體，便于陰莖固定，方法簡(jiǎn)單，且能有效延長(zhǎng)陰莖長(zhǎng)度，防止術(shù)后陰莖回縮的發(fā)生[12]。我們認(rèn)為，陰莖根部另行倒V形切口，可繼續(xù)向下脫套陰莖至尿道球部，更能充分顯露陰莖體，避免了傳統(tǒng)的Devine術(shù)因切口的限制，不能徹底松解陰莖表面束縛的問題；同時(shí)可自切口內(nèi)對(duì)陰莖根部3點(diǎn)、9點(diǎn)處進(jìn)行Buck筋膜與陰莖根部真皮層固定，防止術(shù)后陰莖回縮的發(fā)生；還可以對(duì)陰莖陰囊交界處多余皮膚進(jìn)行切除，下沉成形陰莖陰囊角，提高術(shù)后家屬對(duì)手術(shù)的整體滿意度。也有學(xué)者認(rèn)為，游離陰莖背側(cè)帶蒂包皮瓣，操作困難，對(duì)技術(shù)要求較高，術(shù)后皮瓣壞死率較高[13]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用漸進(jìn)性轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮聯(lián)合Devine術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)后包皮感染壞死率和平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較無明顯增加。由此可見，漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，手術(shù)安全有效，手術(shù)時(shí)間并沒有增加。