張偉同 馮勛強(qiáng) 劉翠蘋(píng) 陳潔 馮再勇 馬洪
隱匿性陰莖指陰莖皮膚與陰莖體發(fā)育不平衡,導(dǎo)致皮膚與陰莖體附著異常,陰莖體隱匿于皮下,表現(xiàn)為陰莖外觀短小的一類疾病[1]。手術(shù)是治療隱匿性陰莖的主要方式,但手術(shù)方式多種多樣,各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們對(duì)44例隱匿性陰莖患兒采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療,取得較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。
我院2020年7月~2021年7月收治的隱匿性陰莖患兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為隱匿性陰莖;年齡4~12歲。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性小陰莖、肥胖及手術(shù)繼發(fā)引起的隱匿性陰莖;合并尿道下裂及有手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組,實(shí)驗(yàn)組44例,平均年齡(7.50±1.80)歲,術(shù)前陰莖長(zhǎng)度(2.07±0.22)cm,采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形;對(duì)照組36例,平均年齡(7.89±1.65)歲,術(shù)前陰莖長(zhǎng)度(2.08±0.28)cm,采用改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手術(shù)均有同一主刀醫(yī)師完成。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò),并且取得患兒家屬知情同意。
1.對(duì)照組:采用改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。擴(kuò)張包皮口,分離包皮粘連,再次消毒,龜頭縫合牽引線,術(shù)中留置導(dǎo)尿,取陰莖背側(cè)正中縱切口,打開(kāi)縮窄環(huán),距冠狀溝0.5 cm環(huán)切包皮,脫套陰莖,切除發(fā)育異常的肉膜組織,于3點(diǎn)、9點(diǎn)處固定陰莖根部,陰莖背側(cè)包皮正中縱形剪開(kāi)成兩翼狀,向腹側(cè)翻轉(zhuǎn)雙側(cè)翼狀皮瓣,恢復(fù)陰莖皮膚完整,無(wú)菌輔料覆蓋,彈力繃帶包扎固定,術(shù)后使用抗生素2天,5天后拆除輔料,1周停持續(xù)導(dǎo)尿出院。
2.實(shí)驗(yàn)組:采用漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)進(jìn)行陰莖整形。擴(kuò)張包皮口,分離包皮粘連,再次消毒,龜頭縫合牽引線,術(shù)中留置導(dǎo)尿,取陰莖背側(cè)正中縱切口,打開(kāi)狹窄環(huán),距離冠狀溝0.5 cm處環(huán)切包皮,脫套陰莖皮膚,切除發(fā)育異常的纖維組織,成形包皮系帶;陰莖背側(cè)包皮正中無(wú)血管區(qū)縱形剪開(kāi),設(shè)計(jì)陰莖背側(cè)皮膚,記號(hào)筆做標(biāo)記,去除過(guò)多的包皮內(nèi)板,游離雙側(cè)帶蒂翼狀包皮瓣,從背側(cè)向腹側(cè)漸進(jìn)性邊縫合邊裁剪帶蒂皮瓣,恢復(fù)陰莖皮膚完整,再取陰莖腹側(cè)根部倒V形切口,繼續(xù)脫套陰莖腹側(cè)至尿道球部,分別于3點(diǎn)、9點(diǎn)處固定陰莖根部Buck筋膜與陰莖皮膚真皮層,剔除陰囊根部過(guò)多肉膜組織,下沉縫合成形陰莖陰囊角。無(wú)菌輔料覆蓋,彈力繃帶包扎固定,術(shù)后給予靜脈預(yù)防性抗生素2天,5天后拆除固定輔料,1周停導(dǎo)尿出院。
3.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)時(shí)間及出血量;(2)皮瓣感染壞死率;(3)陰莖延長(zhǎng)長(zhǎng)度;(4)陰莖包皮水腫時(shí)間;(5)術(shù)后一個(gè)月電話隨訪進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查,調(diào)查形式采用陶暢設(shè)計(jì)的“改良Brisson術(shù)治療隱匿性陰莖的遠(yuǎn)期隨訪問(wèn)卷表”,總分10分,7分及以上為滿意,7分以下為不滿意。
80例患兒手術(shù)均獲得成功。 術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例,對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各1例,通過(guò)局部換藥,適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,同時(shí)口服廣譜抗生素,2例患兒均獲得治愈,無(wú)切口裂開(kāi),術(shù)后無(wú)需再次手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。所有患兒均獲得完整隨訪,隨訪時(shí)間3個(gè)月~1年,兩組病例術(shù)后均有不同程度的陰莖包皮水腫,多數(shù)在2個(gè)月左右自行消失,其中有6例患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮淋巴水腫,均發(fā)生在對(duì)照組,通過(guò)重新加壓包扎,6例淋巴水腫患兒均在3個(gè)月內(nèi)消失,但均遺留有不同程度的陰莖皮膚臃腫,其中有2例伴有陰莖回縮,計(jì)劃1年后再次行陰莖包皮整形。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后陰莖包皮水腫消退時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組陰莖延長(zhǎng)長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)滿意率為95.5%,對(duì)照組為75.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較
隱匿性陰莖是泌尿外科常見(jiàn)的陰莖外觀異常的一類疾病,容易誤診為包皮過(guò)長(zhǎng)[2]。根據(jù)病因可分為先天性隱匿性陰莖和后天獲得性隱匿性陰莖,其中先天性隱匿性陰莖主要是由于陰莖肉膜肌發(fā)育及附著異常而引起;后天獲得性隱匿性陰莖多以肥胖、感染及手術(shù)繼發(fā)最為常見(jiàn)[3-5]。隱匿性陰莖患兒由于陰莖體長(zhǎng)期堆積在陰莖根部,會(huì)限制陰莖體的發(fā)育,同時(shí)龜頭不易外露,不利于陰莖頭的清潔,可誘發(fā)患兒龜頭炎、排尿困難及勃起功能異常等;對(duì)于年齡較大的兒童,常因陰莖外觀短小產(chǎn)生自卑感,甚至產(chǎn)生心理疾病,因此對(duì)隱匿性陰莖的積極干預(yù)治療顯得尤為重要[6]。手術(shù)不僅能夠改善患兒陰莖外觀,還可以消除患兒的焦慮自卑心理,同時(shí)還能避免患兒成年后對(duì)性功能的影響[7]。但對(duì)于肥胖的患兒,進(jìn)行手術(shù)治療并發(fā)癥較多,且術(shù)后效果不理想,達(dá)不到家屬要求,因此多主張先通過(guò)適當(dāng)節(jié)食、加強(qiáng)體育鍛煉等保守治療,待會(huì)陰部脂肪減少后,必要時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療[8]。
手術(shù)是目前公認(rèn)的治療小兒隱匿性陰莖的有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括Shiraki術(shù)、Johnaton術(shù)、Brisson術(shù)、Devine術(shù)等及其改良術(shù)式,各種手術(shù)方式均有利弊[9]。無(wú)論何種術(shù)式,術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的包皮水腫,水腫消退后,甚至?xí)z留包皮臃腫,影響術(shù)后陰莖的外觀形態(tài),使患兒家屬對(duì)手術(shù)整體滿意度降低。有研究表明,術(shù)后包皮水腫的機(jī)制主要為遠(yuǎn)端包皮靜脈回流受阻、淋巴回流障礙以及局部炎癥刺激等因素引起[10]。陰莖遠(yuǎn)端包皮淋巴管呈網(wǎng)狀分布,陰莖脫套后,遠(yuǎn)端包皮內(nèi)板的淋巴液回流受阻,聚集在組織間隙,引起包皮內(nèi)板水腫,包皮內(nèi)板神經(jīng)末梢分布廣泛,術(shù)后局部會(huì)釋放大量肽類及P物質(zhì),促使炎癥介質(zhì)釋放,增加血管的通透性,進(jìn)一步加重組織水腫[5,11]。漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)采用皮瓣推進(jìn)及游離帶蒂皮瓣,根據(jù)需要適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法將陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè),恢復(fù)陰莖腹側(cè)皮膚完整。術(shù)后所有病例均有不同程度的包皮水腫,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9],其中有6例患兒發(fā)生了術(shù)后包皮淋巴水腫,均發(fā)生在對(duì)照組,通過(guò)加壓包扎等處理,均在3月內(nèi)消失,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后包皮水腫消退時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)根據(jù)需求選擇性推進(jìn)轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮,必要時(shí)游離帶蒂皮瓣,避免了傳統(tǒng)的Devine術(shù)背側(cè)包皮向腹側(cè)強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)造成的陰莖局部皮膚冗余,減輕了陰莖術(shù)后的水腫程度,使陰莖自然美觀。本研究還進(jìn)行了包皮系帶重建整形,去除系帶附近多余的包皮內(nèi)板,減少容易引起淋巴水腫的內(nèi)板組織,進(jìn)一步減輕了陰莖的水腫程度,縮短了術(shù)后陰莖水腫的消退時(shí)間。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),另行陰莖根部倒V形切口,進(jìn)行陰莖根部整形,能夠充分暴露陰莖體,便于陰莖固定,方法簡(jiǎn)單,且能有效延長(zhǎng)陰莖長(zhǎng)度,防止術(shù)后陰莖回縮的發(fā)生[12]。我們認(rèn)為,陰莖根部另行倒V形切口,可繼續(xù)向下脫套陰莖至尿道球部,更能充分顯露陰莖體,避免了傳統(tǒng)的Devine術(shù)因切口的限制,不能徹底松解陰莖表面束縛的問(wèn)題;同時(shí)可自切口內(nèi)對(duì)陰莖根部3點(diǎn)、9點(diǎn)處進(jìn)行Buck筋膜與陰莖根部真皮層固定,防止術(shù)后陰莖回縮的發(fā)生;還可以對(duì)陰莖陰囊交界處多余皮膚進(jìn)行切除,下沉成形陰莖陰囊角,提高術(shù)后家屬對(duì)手術(shù)的整體滿意度。也有學(xué)者認(rèn)為,游離陰莖背側(cè)帶蒂包皮瓣,操作困難,對(duì)技術(shù)要求較高,術(shù)后皮瓣壞死率較高[13]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用漸進(jìn)性轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮聯(lián)合Devine術(shù)治療小兒隱匿性陰莖,術(shù)后包皮感染壞死率和平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)明顯增加。由此可見(jiàn),漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療小兒隱匿性陰莖,手術(shù)安全有效,手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有增加。