高巖 賈山

肛瘺是肛管直腸瘺的簡(jiǎn)稱，由直腸膿腫破潰或切開(kāi)排膿引起[1]。根據(jù)瘺管位置可分為高位肛瘺和低位肛瘺，傳統(tǒng)的治療方法為瘺管切除術(shù)、瘺管曠置引流、切開(kāi)掛線術(shù)等方法，但傳統(tǒng)治療方法創(chuàng)口較大，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致病人肛門功能受損以至大小便失禁等不良影響[2-3]。SIS肛瘺塞取材于豬的脫細(xì)胞小腸黏膜下層組織(SIS)，可作為纖維組織的支架，促進(jìn)受損組織和創(chuàng)面的快速愈合，避免傳統(tǒng)治療方法帶來(lái)的不良影響[4-5]。本研究探討SIS肛瘺塞在治療肛周感染后肛瘺修復(fù)上的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年6月～2020年6月期間收治的肛周感染合并高位肛瘺病人86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組43例，男性33例，女性10例，年齡31～62歲，平均年齡(46.71±4.09)歲，病程4～26個(gè)月，平均(13.88±3.46)個(gè)月；對(duì)照組43例，男性35例，女性8例，年齡30～64歲，平均年齡(48.23±4.35)歲，病程4～25個(gè)月，平均(12.54±3.26)個(gè)月。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肛周感染合并肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡30～65歲，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；(3)病人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎衰竭等全身疾?。缓喜⒀甸g盤(pán)突出等不能實(shí)施椎管麻醉疾?。贿^(guò)敏體質(zhì)或多種成分過(guò)敏；肛門功能異?；蚴Ы浑S訪失敗。

二、方法

1.術(shù)前兩組病人均給予盆腔磁共振、直腸內(nèi)超聲、腸鏡檢查，全腸道灌洗，局部備皮。(1)觀察組：術(shù)前8小時(shí)禁食水，肛周消毒后，截取石位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉，肛門鏡和探針探查確定瘺管走向和內(nèi)口位置與數(shù)目，以外口為中心作梭狀切口，約長(zhǎng)1.0 cm，分離瘺管壁和周圍組織，至肛直腸環(huán)周圍，環(huán)形切除瘺管內(nèi)外口周圍纖維化、炎性組織，專用肛瘺刮匙清除瘺管內(nèi)炎性肉芽組織并使用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗瘺管。將SIS肛瘺塞(庫(kù)克生物技術(shù)公司，規(guī)格：C-AFP-0.6X9.5)在生理鹽水中充分浸泡約5分鐘后，依據(jù)瘺管大小和長(zhǎng)度裁剪，以4-0縫線將其固定縫合于內(nèi)口黏膜下組織并縫閉內(nèi)口，妥善固定外口處肛瘺塞，剪除外口處多余材料，無(wú)菌紗布包扎固定。(2)對(duì)照組：傳統(tǒng)肛瘺低位切開(kāi)掛線；肛周消毒，截取石位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉，肛門鏡和探針探查確定瘺管走向和內(nèi)口位置與直腸黏膜情況等。用探針從外口探入，沿瘺管直接向肛內(nèi)探查；將膠線上的絲線系于探針球頭部位結(jié)牢，將系線一端送至內(nèi)口處，右手將探針另一端向外牽引。低位肛瘺由外口到內(nèi)口一次性切開(kāi)，徹底清除管壁壞死組織并修剪創(chuàng)口，無(wú)菌紗布包扎固定；高位肛瘺切開(kāi)遠(yuǎn)側(cè)瘺管，肛緣2 cm至內(nèi)口處僅切開(kāi)皮膚和皮下組織，將消毒過(guò)的粗絲線由探針引入剩余未切開(kāi)部分，拉緊結(jié)扎，修剪創(chuàng)口并使用無(wú)菌紗布包扎固定。掛線引流以濕潤(rùn)燒傷膏紗條做引流。

2.術(shù)后1～2天內(nèi)控制排便，鎮(zhèn)痛，局部止血，術(shù)后1周內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染。劇烈疼痛：口服止痛藥，若無(wú)效，則靜脈點(diǎn)滴酮洛酸氨丁三醇60 mg；出血：結(jié)扎出血處，包扎止血；發(fā)熱：38.5 ℃以下用物理法降溫，38.5 ℃以上者肌注賴氨匹林1.00 g；尿潴留：肌注新斯的明75 mg，無(wú)效者保留導(dǎo)尿。

3.觀察指標(biāo):(1)肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、有效和無(wú)效。痊愈：癥狀消失，傷口愈合；有效：癥狀及傷口均有所改善；無(wú)效癥狀及傷口未見(jiàn)改善，甚至嚴(yán)重?？傆行?痊愈率+有效率。(2)疼痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[7]。(3)肛門功能：采用肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[8]。(4)術(shù)后不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人臨床療效比較：觀察組病人痊愈率為86.05%，對(duì)照組為72.09%；觀察組總有效率為93.02%，對(duì)照組為83.72%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床療效比較(例，%)

2.兩組病人術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比:觀察組病人術(shù)后1天、3天、7天和14天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比(分)

3.兩組病人肛門失禁Wexner評(píng)分比較：術(shù)前兩組Wexner評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后Wexner評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人Wexner評(píng)分比較(分)

4.兩組病人不良反應(yīng)比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組術(shù)后均產(chǎn)生了尿潴留、劇烈疼痛、出血和發(fā)熱4種不良反應(yīng)，但觀察組出現(xiàn)的4種不良反應(yīng)例數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)比較(例，%)

5.兩組復(fù)發(fā)情況比較:兩組術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，肛門功能正常。

6.典型病例:病人，男性，39歲。右側(cè)臀部反復(fù)腫痛伴流膿血1年，直腸3D彩超檢查：高位復(fù)雜肛瘺(括約肌上瘺)，內(nèi)口位于截石位6點(diǎn)，瘺道穿行于外括約肌深部后貼行于右側(cè)提肛肌，于右側(cè)臀部達(dá)到外口。盆腔MRI檢查：高位復(fù)雜肛瘺(括約肌上瘺)，內(nèi)口位于肛管截石位6點(diǎn)，經(jīng)行括約肌間，于截石位7點(diǎn)穿過(guò)外括約肌深部，延提肛肌下緣走行，終止于右側(cè)臀部外口?；颊咴谘橄滦蠸IS肛瘺栓填塞術(shù)，術(shù)后每日?qǐng)?jiān)持外科換藥，術(shù)后10天出院，出院后每周復(fù)查2次。見(jiàn)圖1。

圖1 SIS肛瘺塞治療前后效果圖像

討論

肛瘺是肛腸外科的多發(fā)病，肛門周圍局部瘙癢，反復(fù)感染嚴(yán)重影響病人生活[9]。肛瘺發(fā)生率占普通外科疾病的3%～5%，男性發(fā)病率高于女性，其比例高達(dá)(4～6)∶1[10-13]。手術(shù)是治療肛瘺的主要方法。肛瘺治療原則是根除肛周感染病灶，盡可能保留括約肌功能，減輕對(duì)肛門功能損害，減少?gòu)?fù)發(fā)。有研究顯示，傳統(tǒng)手術(shù)方法需要切開(kāi)肛門括約肌，造成肛門功能不同程度的損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重瘢痕，使肛門變形，肛門失禁發(fā)生率高[14]。SIS是美國(guó)Cook Medical Incorporated(Bloomington,IN)公司最早開(kāi)發(fā)出來(lái)以豬小腸黏膜下層作為生物支架應(yīng)用于肛瘺治療的方法，臨床上稱該類可吸收生物材料為肛瘺塞或肛瘺栓，其原理是刺激植入部位組織修復(fù),達(dá)到組織重建的目的[15]。Cintron等[16]研究表明，SIS肛瘺栓能顯著提高肛瘺的治愈率,更符合生理需求，安全可靠。肛瘺塞后期可重建為結(jié)構(gòu)清晰、質(zhì)地強(qiáng)韌、功能正常的組織，不遺留彈性蛋白，治療成功率高。有研究顯示，肛瘺栓填塞治療肛瘺的臨床效果顯著，在減輕病人疼痛，降低肛門失禁率方面有顯著優(yōu)勢(shì)[17]。有研究顯示，在短期隨訪中，肛瘺塞治療組與傳統(tǒng)外科手術(shù)肛瘺塞治療組的治愈率相似，而遠(yuǎn)期臨床治愈率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)，且治療平均總費(fèi)用較高[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人臨床療效、術(shù)后疼痛評(píng)分和肛門失禁Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明SIS肛瘺塞在肛瘺修復(fù)治療中不僅能提升療效，還能改善預(yù)后，減輕病人負(fù)擔(dān)。與賈彤等[19]研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明兩種治療方法均可降低肛瘺復(fù)發(fā)，其中SIS肛瘺塞治療肛門感染后肛瘺的安全性更高。SIS與傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線治療，具有明顯優(yōu)勢(shì)，該手術(shù)方法可減少對(duì)肛門括約肌的損傷，操作步驟簡(jiǎn)單，出血量少，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好，且無(wú)明顯的排斥作用[20-21]。

本研究納入樣本量少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間。

綜上所述，SIS肛瘺塞治療肛周感染后肛瘺療效好，不良反應(yīng)少，與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢(shì)。