沈佳琦

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見重癥，具有并發(fā)癥多、致殘率及病死率高的特點(diǎn)[1-2]。臨床上多采用硝普鈉控制性降壓，以減少患者出血量和輸血量，改善手術(shù)條件，但這也會增加機(jī)體負(fù)擔(dān)[3-4]。研究表明，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測能快速、準(zhǔn)確地了解顱內(nèi)壓動態(tài)變化，以便及時(shí)采取措施來降低顱內(nèi)壓，減輕顱腦損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。因此，本研究就腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者治療的指導(dǎo)作用作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取余姚市人民醫(yī)院2019年1月至2020年8月收治的112例重型顱腦損傷患者為研究對象，其中實(shí)施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)56例（觀察組），未實(shí)施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)56例（對照組）。觀察組男33例，女23例；年齡13~79（43.52±7.46）歲；體重指數(shù)（23.61±3.20）kg/m2；受傷至入院時(shí)間（1.92±0.35）h；病因?yàn)楦呖諌嬄?3例，暴力打擊7例，交通意外31例，摔傷5例；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分（4.75±0.84）分；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級11例。對照組男30例，女26例；年齡14~76（44.28±8.05）歲；體重指數(shù)（23.89±3.52）kg/m2；受傷至入院時(shí)間（1.90±0.37）h；病因?yàn)楦呖諌嬄?例，打擊10例，交通意外37例，摔傷2例；術(shù)前GCS評分（5.01±1.12）分；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級13例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（3）GCS評分3~8分；（4）ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性顱腦損傷；（2）合并其他臟器病變；（3）患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；（4）合并高血壓、哮喘、惡性腫瘤等疾病；（5）存在急性腦血管病史、精神病史；（6）伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙或急性感染；（7）過敏體質(zhì)；（8）妊娠期或哺乳期女性；（9）入組前接受過顱腦損傷相關(guān)治療；（10）存在本研究所用藥物治療禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：20180323），所有患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 入院即使用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征，依據(jù)手術(shù)指征給予止血、平衡水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、機(jī)械輔助呼吸等對癥治療。入院2 h內(nèi)行開顱手術(shù)、腦室外引流，術(shù)中使用硝普鈉控制性降壓。術(shù)后予以吸氧、止血、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，待病情穩(wěn)定后予以康復(fù)治療、高壓氧治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組開顱術(shù)前增加腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)：在患者額角鉆骨穿刺，使用美國強(qiáng)生公司EXPRESSTM型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測圍術(shù)期腦室內(nèi)顱內(nèi)壓的變化。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)上升時(shí)，結(jié)合患者情況排除各種誘因，如體溫升高、體位、肺通氣等；若顱內(nèi)壓持續(xù)上升＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，超過2 min）時(shí)，給予甘露醇（規(guī)格：20 mL/4 g，批號：180913，浙江天瑞藥業(yè)有限公司）0.5g/kg靜脈注射；若持續(xù)上升＞25 mmHg（超過2 min）時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)引出1 mL腦脊液，若顱內(nèi)壓仍不下降，則采取清除顱內(nèi)血腫、去除大骨瓣處理，術(shù)后予以甘露醇0.5 g/kg靜脈注射，兩次時(shí)間間隔8 h；若顱內(nèi)壓＞40 mmHg，復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)繼發(fā)性病變后，有針對性地進(jìn)行二次開顱手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中情況（包括硝普鈉用量、手術(shù)時(shí)間、出血量等）、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。（1）神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評估，內(nèi)容包括視野、凝視、忽視癥、意識水平、感覺、語言、構(gòu)音障礙、上下運(yùn)動等15項(xiàng)，共42分。評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（2）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)隨訪并記錄顱內(nèi)感染、腦梗死、腦積水、腦膨出、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術(shù)后6個(gè)月后隨訪并利用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOC）評估患者預(yù)后：恢復(fù)良好且能獨(dú)立正常生活，但有輕度的缺陷為預(yù)后良好（5分）；有明顯殘疾但能獨(dú)立生活、工作為輕度殘疾（4分）；意識清醒但殘疾嚴(yán)重，無獨(dú)立生活能力，需要他人幫助為重度殘疾（3分）；多數(shù)時(shí)間昏睡，小部分時(shí)間意識清醒，有極小反應(yīng)（如睜眼）為植物生存（2分）；患者死亡（1分）。預(yù)后不良率=（重度殘疾例數(shù)＋植物生存例數(shù)＋死亡例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者術(shù)中硝普鈉用量、手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月NIHSS評分均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%（6/56），明顯低于對照組的25.5%（14/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后不良率為3.6%（2/56），明顯低于對照組的18.2%（10/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況（例）

3 討論

本研究探討了腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者治療的指導(dǎo)作用，結(jié)果顯示是否實(shí)施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測對術(shù)中硝普鈉用量、手術(shù)時(shí)間、出血量等均無影響，但術(shù)后1個(gè)月NIHSS評分觀察組明顯低于對照組，這表明腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)在重型顱腦損傷治療中應(yīng)用能明顯減輕患者神經(jīng)功能損傷程度。通過對腦室內(nèi)顱內(nèi)壓進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)測，以便于及

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實(shí)施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)，能減輕其神經(jīng)功能缺損程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后效果好。但如何根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究明確。時(shí)采取引流、清除血腫等措施來降低顱內(nèi)壓，一方面可以恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)功能，緩解大腦缺血、缺氧，提高大腦自我保護(hù)能力[7-8]；另一方面能減少血腫、水腫對腦組織的壓迫，減少有害的代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步減輕腦組織損傷，改善神經(jīng)功能狀態(tài)[9]。此外，也有研究證實(shí)降低顱內(nèi)壓能極大程度地減輕腦神經(jīng)組織的損傷[10]。

本研究對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，筆者分析原因可能有以下4點(diǎn)[11-12]：（1）在腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)過程中，通過腦室引流可以促進(jìn)腦室內(nèi)水腫消散，直接緩解對腦組織的壓迫，還能排出脂肪酸、乳酸等有害物質(zhì)，減少其對腦組織的直接損害；（2）腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中能間接監(jiān)測腦血流量等，客觀反映顱腔的代償能力、顱內(nèi)病理及生理變化，便于臨床醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，極大地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)機(jī)體功能，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生；（3）降低顱內(nèi)壓后，能減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善患者腦循環(huán)，增強(qiáng)大腦自我保護(hù)；（4）腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中能提供實(shí)時(shí)、客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，有助于術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)，還能預(yù)測患者預(yù)后，提高療效。相關(guān)研究證實(shí)，顱內(nèi)壓升高會導(dǎo)致腦灌注降低、腦代謝障礙，進(jìn)而引發(fā)腦梗死、腦膨出等多種并發(fā)癥[13]，提示對此類患者實(shí)施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)節(jié)十分有必要。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測能改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。有研究指出，影響患者預(yù)后的因素十分復(fù)雜，其中顱內(nèi)壓變化與預(yù)后有著直接關(guān)系，顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象出現(xiàn)的越早、升高越快、維持時(shí)間越長、升高幅度越大，提示患者預(yù)后越差[14]。然而，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓升高，以便臨床醫(yī)生及時(shí)采取措施來降低患者顱內(nèi)壓，減輕患者腦損傷，改善腦循環(huán)，進(jìn)而改善預(yù)后[15]。另有研究證實(shí)，顱內(nèi)壓升高對顱腦損傷患者的預(yù)后具有較大影響，而快速降低顱內(nèi)壓有助于患者術(shù)后恢復(fù)[16]。