房兆飛 孫思美

急性心肌梗死具有較高的致死率，其發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。其中前壁心肌梗死較其他位置心肌梗死更為嚴(yán)重，特別是對(duì)左心室功能的影響更為明顯，更易出現(xiàn)急性左心衰竭、泵功能衰竭等，進(jìn)而導(dǎo)致心源性休克。此外，急性前壁心肌梗死也易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮以及室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常。近年來(lái)研究表明，新活素對(duì)心肌梗死后心力衰竭具有防治作用[2-3]。因此，本研究在急性前壁ST段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后早期應(yīng)用新活素，并觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年3月至2020年10月在舟山醫(yī)院直接行PCI的79例急性前壁STEMI患者為研究對(duì)象，其中男70例，女9例；年齡40~81（62.53±11.26）歲。介入術(shù)后早期應(yīng)用新活素26例，為觀察組；未應(yīng)用新活素53例，為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、術(shù)前肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）水平、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door to balloon time，DTB）、梗死部位為前降支近端病變的比例等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)且有急診PCI指征；（2）愿意接受急診PCI；（3）首次診斷前壁心肌梗死且發(fā)病時(shí)間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院溶栓再通后轉(zhuǎn)入行PCI；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均行急診PCI，術(shù)后轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，常規(guī)予以雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物等治療。觀察組在PCI術(shù)后1 h內(nèi)予以新活素針（規(guī)格：0.5 mg/瓶，批號(hào)：S20050033，康哲藥業(yè)公司），先按1.5μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注，后以0.01μg/（kg·min）持續(xù)微泵注射72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心臟彩超檢查結(jié)果、住院時(shí)間及住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率。其中實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、CK-MB、肌鈣蛋白（troponin，Tn）、腦鈉肽前體（N-terminal pro-brainnatriuretic peptide，NT-proBNP），心臟彩超檢查結(jié)果包括左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張期內(nèi)徑（left ventriular diastolic dimension，LVDd）、左心室收縮期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤發(fā)生情況，MACE包括左心衰竭、肺滲出、梗死后心絞痛、出血、再次心肌梗死、低血壓、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Graphpad prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后CK-MB、Tn、NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者CK水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后1周心臟彩超檢查結(jié)果比較觀察組術(shù)后1周LVEF明顯高于對(duì)照組，室壁運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者LAD、LVDd、LVDs、IVST及室壁瘤發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周心臟彩超檢查結(jié)果比較

2.3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較 觀察組、對(duì)照組住院時(shí)間分別為（9.07±1.99）、（11.19±3.45）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。住院期間觀察組左心衰竭、肺滲出、低血壓發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者梗死后心絞痛、出血、再次心肌梗死和死亡發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

前壁心肌梗死是所有心肌梗死中最嚴(yán)重、患者預(yù)后最差的一種，罪犯部位往往是前降支近端，這支血管的供血區(qū)域極大，一般包括前壁、部分側(cè)壁、心室前間隔前2/3部位、心尖部以及小部分右心室。當(dāng)前壁心肌出現(xiàn)梗死后，會(huì)影響心臟泵血功能，造成心臟功能大幅減弱。此外，前壁心肌梗死后也極易形成室壁瘤，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期心功能不全進(jìn)一步惡化。腦鈉肽主要由心室合成，是發(fā)生心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的一種重要擴(kuò)血管激素，隨心室容量擴(kuò)增和壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌。當(dāng)心力衰竭失代償期時(shí)，腦鈉肽分泌明顯增多，但與機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)相比，仍然存在嚴(yán)重的不足，難以代償急劇惡化的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[4-5]。

隨著對(duì)腦鈉肽研究的不斷深入，人們開(kāi)始利用增加內(nèi)源性腦鈉肽濃度來(lái)發(fā)揮其生理活性作用，進(jìn)而治療心力衰竭。重組人腦鈉肽就是通過(guò)DNA基因重組技術(shù)，以大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。新活素，即凍干重組人腦利鈉肽，是臨床上治療心力衰竭的一種藥物。新活素進(jìn)入人體后起效時(shí)間為2~15 min，最大藥效時(shí)間30 min，能夠利尿排鈉、均衡擴(kuò)張血管、降低心臟前后負(fù)荷及容量負(fù)荷、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活等，且經(jīng)腎臟過(guò)濾清除僅占2%，適用于腎功能不全患者。有研究表明，對(duì)心力衰竭患者急診早期應(yīng)用新活素不僅能顯著降低其30 d內(nèi)再住院率，還能縮短總住院時(shí)間和再住院時(shí)間，且不會(huì)增加MACE發(fā)生率[6]。

本研究在急性前壁STEMI患者急診行PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素，并與未應(yīng)用新活素患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者CK-MB、Tn、NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組，提示PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素能有效縮小心肌梗死的范圍，同時(shí)具有保護(hù)左心室功能和抑制早期心室重構(gòu)的作用。術(shù)后1周檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周LVEF明顯高于對(duì)照組，室壁運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這提示心肌梗死后早期應(yīng)用新活素能明顯減少患者心肌缺血再灌注損傷，預(yù)防急診PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的發(fā)生，改善梗死區(qū)域心肌灌注水平，減少梗死面積，改善心臟重塑[7]。這與李世強(qiáng)等[8]研究結(jié)果相似，該研究對(duì)93例急性STEMI患者急診PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注新活素，發(fā)現(xiàn)能強(qiáng)化心肌保護(hù)作用，改善心臟功能，抑制重構(gòu)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究還對(duì)兩組患者住院期間MACE發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用新活素能顯著減少急性前壁STEMI患者左心衰竭、肺滲出和低血壓的發(fā)生。

綜上所述，急性前壁STEMI患者PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素，可明顯提高其臨床療效，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。