楊力軍 宋光太 楊凱 徐良

腦出血破入腦室或原發(fā)性腦室出血是神經(jīng)外科常見的急重癥，而由其繼發(fā)的急性梗阻性腦積水是患者致死、致殘的重要原因，如何快速有效地解決腦室積血是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。傳統(tǒng)的側(cè)腦室外引流手術(shù)絕大部分需要在全身麻醉下進(jìn)行，因此術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間較長，患者并發(fā)癥也較多，往往影響其預(yù)后。近年來隨著腦出血微創(chuàng)穿刺引流在臨床上被廣泛應(yīng)用[2-4]，江山市人民醫(yī)院自2010年11月開始應(yīng)用改良微小切口骨科電鉆錐顱行側(cè)腦室外引流治療腦室積血，并取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2005年1月至2015年12月收治的131例腦室積血行側(cè)腦室外引流患者為研究對象，其中原發(fā)性腦室出血23例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦室積血20例，基底節(jié)出血破入腦室62例，小腦出血破入腦室17例，煙霧病出血4例，動(dòng)靜脈畸形出血5例。其中2005年1月至2010年10月采取Dandy's傳統(tǒng)術(shù)式治療60例，為傳統(tǒng)組；2010年11月至2015年12月采取改良微小切口骨科電鉆錐顱術(shù)式治療71例，為改良組。傳統(tǒng)組男32例，女28例；年齡32~87（60.2±7.6）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma index，GCS）評分3~8分24例，9~12分21例，＞12分15例；全身麻醉手術(shù)54例，局部麻醉手術(shù)6例；雙側(cè)引流36例，單側(cè)引流24例。改良組男42例，女29例；年齡29~91（58.5±8.7）歲；GCS評分3~8分29例，9~12分26例，＞12分16例；全身麻醉手術(shù)19例，局部麻醉手術(shù)52例；雙側(cè)引流40例，單側(cè)引流31例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)江山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法（1）傳統(tǒng)組：麻醉成功后，以患者發(fā)際線上2.5 cm、中線旁開2.5 cm的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，作4~5 cm的直切口，切口長軸位于矢狀面。常規(guī)消毒鋪巾，全層切開頭皮各層及骨膜，使用乳突牽開器牽開，用腦科電鉆或磨鉆作直徑約1.5 cm的骨孔，用骨蠟封閉骨窗邊緣。電灼硬腦膜后作“+”字切開，懸吊硬腦膜止血，以腦室外引流管帶芯向兩側(cè)外耳道連線方向進(jìn)行穿刺，當(dāng)有落空感且見腦脊液沿管芯周邊上溢后拔出管芯，繼續(xù)將引流管送入腦室約1.5 cm，間斷縫合帽狀腱膜和頭皮各層，引流管皮下隧道潛行引出，接密封外引流裝置。（2）改良組：麻醉成功后，以患者發(fā)際線上2.5 cm、中線旁開2.5 cm的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，作約0.4 cm的頭皮切口。使用骨科電鉆（鉆頭直徑0.4 cm）沿雙側(cè)外耳道連線方向錐顱，在突破顱骨外板后改用手錐鉆，有突破感后停止，用同樣直徑的穿刺針刺破腦膜，以腦室外引流管帶芯向兩側(cè)外耳道連線方向進(jìn)行穿刺，當(dāng)有落空感且見腦脊液沿管芯周邊上溢后拔出管芯，繼續(xù)將引流管送入腦室約1.5 cm，直接固定引流管，接密封外引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后2個(gè)月預(yù)后情況。其中手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)中，如果一次手術(shù)行多項(xiàng)手術(shù)操作，僅統(tǒng)計(jì)腦室外引流手術(shù)時(shí)間；雙側(cè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間減半。術(shù)后2個(gè)月預(yù)后情況采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）進(jìn)行評價(jià)，其中ADL分級1~3級為預(yù)后良好，ALD分級4~5級和死亡為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 改良組采取全身麻醉的比例明顯低于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 改良組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者穿刺點(diǎn)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月預(yù)后情況比較 改良組預(yù)后良好率為62.0%（44/71），明顯高于傳統(tǒng)組的43.3%（26/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月預(yù)后情況[例（%）]

3 討論

腦室出血分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血兩種，其中繼發(fā)性腦室出血更為多見，血腫積聚于腦室系統(tǒng)，特別是第三、四腦室、中腦導(dǎo)水管堵塞，可引起急性梗阻性腦積水，使得顱內(nèi)壓急劇升高，腦疝形成，直接危及患者的生命。此時(shí)盡快通過側(cè)腦室外引流來解除腦室系統(tǒng)的梗阻對患者的預(yù)后極為重要[5-7]。因此在不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和不降低手術(shù)成功率的前提下，應(yīng)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，特別是小腦出血破入腦室引起枕骨大孔疝的患者，應(yīng)盡早釋放腦脊液。搶救性側(cè)腦室外引流可在床邊使用手錐鉆進(jìn)行，但額骨厚且骨質(zhì)較硬，錐顱吃力，方向容易偏離，且病房操作易污染，會(huì)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，大部分患者被送到手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)。筆者發(fā)現(xiàn)，目前大部分醫(yī)院（包括筆者所在省份的省級醫(yī)院）仍在采取Dandy's傳統(tǒng)術(shù)式行側(cè)腦室外引流，而手術(shù)患者基本上需要全身麻醉，麻醉準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均較長，不能及時(shí)解決問題。此外，全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥也較多，尤其對于老年患者，因麻醉誤吸導(dǎo)致的肺部感染比例明顯升高，術(shù)后拔管較為困難，直接影響預(yù)后[8]。

筆者所在科室借鑒腦出血微創(chuàng)穿刺引流的經(jīng)驗(yàn)，于2010年11月開始應(yīng)用改良微小切口骨科電鉆錐顱術(shù)式行側(cè)腦室外引流。這一方面避免了手錐鉆的缺點(diǎn)；另一方面大部分患者的手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，極大縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。同時(shí)由于穿刺骨孔較細(xì)且方向固定，穿刺方向基本固定，穿刺準(zhǔn)確度也明顯增加，一次性穿刺成功率明顯提高。部分學(xué)者可能認(rèn)為穿刺管未經(jīng)皮下隧道引出會(huì)增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但筆者認(rèn)為由于手術(shù)切口小，引流管與骨孔之間的間隙較小且硬腦膜破口小，從而可以減少腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究認(rèn)為，引流管與骨孔之間間隙過大引起的腦脊液漏是腦室外引流感染的重要因素[9-11]。本研究結(jié)果也證實(shí)，改良微小切口骨科電鉆錐顱術(shù)式并未增加腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了額部大骨孔引起頭皮粘連凹陷的美觀問題。

筆者總結(jié)實(shí)際臨床手術(shù)過程中的4點(diǎn)體會(huì)如下。（1）因?yàn)轱B骨骨孔較細(xì)，所以骨孔的方向基本限制了穿刺針的方向，鉆孔角度基本決定了穿刺的準(zhǔn)確度。所以在保證無菌的前提下，手術(shù)鋪單盡量暴露雙側(cè)外耳道。（2）要保證頭皮切口與顱骨鉆孔之間的一致性，如果頭皮滑動(dòng)、移位等造成不一致，則可能影響一次性穿刺成功率。（3）為避免部分骨科電鉆因軸心不穩(wěn)在錐透顱骨后攪動(dòng)腦膜引起硬膜外血腫或硬膜下血腫，可先行骨科電鉆鉆透顱骨堅(jiān)硬外板，再使用手錐鉆鉆透顱骨全層。（4）骨科電鉆在退出過程中應(yīng)邊旋轉(zhuǎn)邊退出，以避免骨屑?xì)埩粼诠强?、被穿刺管帶入腦內(nèi)以及刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生而引起癲癇等并發(fā)癥。

綜上所述，改良微小切口骨科電鉆錐顱行側(cè)腦室外引流治療腦室積血一般可在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，且患者預(yù)后好，值得推廣。